様式コーナー

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申請用紙等一覧
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    •     PDF Word/Excel
      水道料金を口座振替にしたいとき 「水道料金口座振替依頼書」
      [平成29年3月更新]
      水道料金口座振替依頼書・PDF
      水道料金の軽減または減免を受けたいとき 水道料金軽減・免除申請書 水道料金軽減・免除申請書・PDF 水道料金軽減・免除申請書・Word
      給水装置修繕工事報告書 給水装置修繕工事報告書・PDF 給水装置修繕工事報告書・Word
    •     PDF Word/Excel
      飲用井戸の水質を検査してほしいとき 「飲用井戸水質検査申込書」 飲用井戸水水質検査申込書・PDF 飲用井戸水水質検査申込書・Word
    •     PDF Word/Excel
      給水装置工事を申し込むとき (様式1-1号)「給水装置工事申込書」 給水装置工事申込書・PDF 給水装置工事申込書・Word
      (様式1-2号)「給水装置設計配管図」 給水装置設計配管図・PDF 給水装置設計配管図・Word
      (様式2号)「使用材料及び付近見取り図」 使用材料及び付近見取り図・PDF 使用材料及び付近見取り図・Word
      (様式3-1号)「給水装置完成配管図」 給水装置完成配管図・PDF 給水装置完成配管図・Word
      (様式3-2号)「アイソメ図」 アイソメ図・PDF アイソメ図・Word
      (様式4号)「給水装置分岐・土地使用等同意書」 給水装置分岐・土地使用等同意書・PDF 給水装置分岐・土地使用等同意書・Word
      (様式5-1号〜様式5-4号)「確認書」 確認書・PDF 確認書・Word
      (様式6号)「自家用給水設備接続許可願」 自家用給水設備接続許可願・PDF 自家用給水設備接続許可願・Word
      (様式7号)「臨時給水装置設置誓約書」 臨時給水装置設置誓約書・PDF 臨時給水装置設置誓約書・Word
      (様式8号)「誓約書」(給水幹線布設,止水栓止工事について) 誓約書(給水幹線布設,止水栓止工事について)・PDF 誓約書(給水幹線布設,止水栓止工事について)・Word
      (様式9号)「給水装置工事申込事前協議書」(受水槽・併用方式,5戸以上,分岐40o以上) 給紙装置工事申込事前協議書(受水槽・併用方式,5戸以上,分岐40mm以上)・PDF 給紙装置工事申込事前協議書(受水槽・併用方式,5戸以上,分岐40mm以上)・Word
      (様式10号)「請書」(貯水槽水道の各戸検針,各戸徴収を希望のとき) 請書(貯水槽水道の各戸検針,各戸徴収を希望のとき)・PDF 請書(貯水槽水道の各戸検針,各戸徴収を希望のとき)・Word
      設備管理責任者を決めたとき (様式11号)「設備責任者選定〔変更〕届」 設備責任者選定〔変更〕届・PDF 設備責任者選定〔変更〕届・Word
      給水装置所有者が市外のとき (様式12号)「代理人選定〔変更〕届」 代理人選定〔変更〕届・PDF 代理人選定〔変更〕届・Word
      共有給水装置の代表者を決めたとき (様式13号)「管理人選定〔変更〕届」 管理人選定〔変更〕届・PDF 管理人選定〔変更〕届・Word
      給水装置工事申込を取り消すとき (様式14号)「給水装置工事申込みの取消願」 給水装置工事申込みの取消願・PDF 給水装置工事申込みの取消願・Word
      給水装置所有者が変わったとき (様式15号)「給水装置所有者名義変更届」 給水装置所有者名義変更届・PDF 給水装置所有者名義変更届・Word
      分岐工事をするとき (様式16号)「分岐工事着手届」 分岐工事着手届・PDF 分岐工事着手届・Word
      工事で断水するとき 「配水管等施工申請書」 配水管等施工申請書・pdf 配水管等施工申請書・word
      給水装置工事が完成したとき (様式17号)「給水装置工事検査願」 給水装置工事検査願・PDF 給水装置工事検査願・Word
      水道メーターの交付を受けるとき (様式18号)「水道メーター交付願」 水道メーター交付願・PDF 水道メーター交付願・Word
      水道メーターを取り替えるとき (様式19号)「水道メーター取替願」 水道メーター取替願・PDF 水道メーター取替願・Word
      水道メーターを返却するとき (様式20号)「水道メーター返却届」 水道メーター返却届・PDF 水道メーター返却届・Word
      4・5階へ直結給水するとき 又は既存建物の直結給水への切替をするとき (様式2-1号)「直結給水事前協議書申請書」 直結給水事前協議書申請書・PDF 直結給水事前協議書申請書・Word
      (様式2-3-1号〜様式2-3-4号)「給水設計協議確認書」 給水設計協議確認書・PDF 給水設計協議確認書・Word
      (様式2-5号)「受水槽以下の給水設備接続許可願」 受水槽以下の給水設備接続許可願・PDF 受水槽以下の給水設備接続許可願・Word
      給水図面(給水台帳)等の
      情報提供を受けたとき
      「給水図面等情報提供申込書
      及び同意書」
      給水図面等情報提供申込書及び同意書・PDF 給水図面等情報提供申込書及び同意書・Word
      宅地内の水道メーターまでの部分を修繕するとき 「宅地内漏水修繕工事申込書」 宅地内漏水修繕工事申込書・PDF 宅地内漏水修繕工事申込書・Word
      「宅地内漏水修繕工事報告書」 宅地内漏水修繕工事報告書・PDF 宅地内漏水修繕工事報告書・Word
      指定給水装置工事事業者の指定を受けるとき 「三原市指定給水装置工事事業者(各種届出等のご案内)」 三原市指定給水装置工事事業者(各種届出等のご案内)・PDF
      「機械器具調書」 機械器具調書・PDF 機械器具調書・Word
      「指定給水装置工事事業者指定申請書」 指定給水装置工事事業者指定申請書・PDF 指定給水装置工事事業者指定申請書・Word
      「誓約書」 誓約書・PDF 誓約書・Word
      「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書・PDF 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書・Word
      「指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書」 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書・PDF 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書・Word
      「指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書」 指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書・PDF 指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書・Word
    •     PDF Word/Excel
      移設工事を施工するとき(業者間施工の場合) 「移設工事施工について」 移設工事施工について・pdf 移設工事施工について・word
      工事で断水するとき 「配水管等施工申請書」 配水管等施工申請書・pdf 配水管等施工申請書・word
    •     PDF Word/Excel
      埋設箇所に水道管があるとき 「地下埋設物占用者間協議」 地下埋設物占用者間協議・pdf 地下埋設物占用者間協議・word
    •     PDF Word/Excel
      入札するとき 「入札書」 入札書・pdf 入札書・word
      「委任状」 委任状・pdf 委任状・word
      見積入札するとき 「見積書」 見積書・pdf 見積書・word
      入札を辞退するとき 「辞退届」 辞退届・pdf 辞退届・word
    •     PDF Word/Excel
      業務着手届 「業務着手届」 業務着手届・pdf 業務着手届・word
      業務完了届 「業務完了届」 業務完了届・pdf 業務完了届・word
      測量,現地調査等のとき 「身分証明書交付申請書」 身分証明書交付申請・pdf 身分証明書交付申請・word
      「別紙様式(身分証明請)」 別紙様式(身分証明証)・pdf 別紙様式(身分証明証)・word
      履行期間延期を願い出るとき 「履行期間延長申請書」 履行期間延長申請書・pdf 履行期間延長申請書・word
      変更協議に承諾するとき 「変更協議に係る承諾書」 変更協議に係る承諾書・pdf 変更協議に係る承諾書・word
    •     PDF Word/Excel
      資材製造者として登録申請するとき 「(様式第1号)水道用資材製造者登録申請書」 水道用資材製造者登録申請書・pdf 水道用資材製造者登録申請書・word
      「(様式第2号)会社調書」 会社調書・pdf 会社調書・word
      「(様式第3号)製造工場調書」 製造工場調書・pdf 製造工場調書・word
      登録事項に変更が生じたとき 「(様式第6号)登録資材製造者の登録事項変更届」 登録資材製造者の登録事項変更届・pdf 登録資材製造者の登録事項変更届・word
      登録を辞退するとき 「(様式第7号)登録資材製造者の登録辞退届」 登録資材製造者の登録辞退届・pdf 登録資材製造者の登録辞退届・word
      登録に関して説明を求めるとき 「(様式第10号)水道用資材製造者の登録に関する説明依頼書」 水道用資材製造者の登録に関する説明依頼書・pdf 水道用資材製造者の登録に関する説明依頼書・word
    •     PDF Word/Excel
      指定承認品目に登録希望するとき 「(様式第1号)水道用資材等指定承認品目登録願」 水道用資材等指定承認品目登録願・pdf 水道用資材等指定承認品目登録願・word
    •     PDF Word/Excel
      水道用資材を承認申請するとき 「(様式第1号)水道用資材等承認申請書」 水道用資材等承認申請書・pdf 水道用資材等承認申請書・word
      「(様式第1号 別表)水道用資材等承認申請資材一覧」 水道用資材等承認申請資材一覧・pdf 水道用資材等承認申請資材一覧・word
      「(様式第2号)製品調書」 製品調書・pdf 製品調書・word
      「(様式第3号)製造工場調書」 製造工場調書・pdf 製造工場調書・word
      指定承認品に変更が生じたとき 「(様式第6号)指定承認品の承認事項変更届」 指定承認品の承認事項変更届・pdf 指定承認品の承認事項変更届・word
      指定承認品を更新するとき 「(様式第7号)指定承認品の承認更新届」 指定承認品の承認更新届・pdf 指定承認品の承認更新届・word
      承認を辞退するとき 「(様式第10号)指定承認品の承認辞退願」 指定承認品の承認辞退願・pdf 指定承認品の承認辞退願・word
      承認に関して説明を求めるとき 「(様式第13号)水道用資材等の承認に関する説明依頼書」 水道用資材等の承認に関する説明依頼書・pdf 水道用資材等の承認に関する説明依頼書・word
      製品検査を受検するとき 「(様式第16号)製品検査願」 製品検査願・pdf 製品検査願・word
    •     PDF Word/Excel
      請求書 「請求書」 請求書・pdf 請求書・word
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三原市水道部 〒723-0065 広島県三原市西野5-14-1 代表電話番号:0848-64-2121