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申請用紙一覧

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Word/Excel

料金関係	水道料金を口座振替にしたいとき	「水道料金口座振替依頼書」	－
	水道料金の軽減または減免を受けたいとき	水道料金軽減・免除申請書
	水道料金の軽減または減免を受けたいとき	給水装置修繕工事報告書

水質関係

飲用井戸の水質を検査してほしいとき

「飲用井戸水質検査申込書」

給水装置関係	給水装置工事を申し込むとき	「給水装置工事申込書」
		「給水装置設計配管図」
		「使用材料及び付近見取り図」
		「給水装置完成配管図」
		「アイソメ図」
		「給水装置分岐・土地使用等同意書」
		「確認書」
		「自家用給水設備接続許可願」
		「臨時給水装置設置誓約書」
		「誓約書」（給水幹線布設，止水栓止工事について）
		「給水装置工事申込事前協議書」(受水槽・併用方式，5戸以上，分岐40㎜以上）
		「請書」（貯水槽水道の各戸検針，各戸徴収を希望のとき）
	設備管理責任者を決めたとき	「設備責任者選定〔変更〕届」
	給水装置所有者が市外のとき	「代理人選定〔変更〕届」
	共有給水装置の代表者を決めたとき	「管理人選定〔変更〕届」
	給水装置工事申込を取り消すとき	「給水装置工事申込みの取消願」
	給水装置所有者が変わったとき	「給水装置所有者名義変更届」
	分岐工事をするとき	「分岐工事着手届」
	工事で断水するとき	「配水管等施工申請書」
	給水装置工事が完成したとき	「給水装置工事検査願」
	水道メーターの交付を受けるとき	「水道メーター交付願」
	水道メーターを取り替えるとき	「水道メーター取替願」
	水道メーターを返却するとき	「水道メーター返却届」
	4・5階へ直結給水するとき	「直結給水事前協議書申請書」
		「直結給水事前協議回答書」
		「給水設計協議確認書」
	給水図面（給水台帳）等の情報提供を受けたとき	「給水図面等情報提供申込書及び同意書」
	宅地内の水道メーターまでの部分を修繕するとき	「宅地内漏水修繕工事申込書」
	宅地内の水道メーターまでの部分を修繕するとき	「宅地内漏水修繕工事報告書」
	指定給水装置工事事業者の指定を受けるとき	「三原市指定給水装置工事事業者（各種届出等のご案内）」
		「機械器具調書」
		「指定給水装置工事事業者指定申請書」
		「誓約書」
		「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」
		「指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書」
		「指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書」

移設工事関係	移設工事を施工するとき(業者間施工の場合)	「移設工事施工について」
移設工事関係	工事で断水するとき	「配水管等施工申請書」

協議関係

埋設箇所に水道管があるとき

「地下埋設物占用者間協議」

入札関係	入札するとき	「入札書」
	入札するとき	「委任状」
	見積入札するとき	「見積書」
	入札を辞退するとき	「辞退届」

契約関係	着手届（請負金額2500万円以上のとき）	「着手届(請負金額2500万円以上)」
	着手届（上記以外のとき）	「着手届」
	業務着手届（設計業務）	「業務着手届」
	現場代理人や主任技術者を指名(変更)するとき	「現場代理人及び主任技術者等指名(変更)届」
	現場代理人や主任技術者を指名(変更)するとき	「実務経歴書」
	誓約書	「誓約書」(専任の主任技術者等が他工事との兼任をしないこと)
		「誓約書」(主任技術者等の他の工事との兼務に関する制限を遵守すること)
		「誓約書」(下請負金額の制限に関するもの)
	下請けに出すとき	「下請負人名簿」
	下請けに出すとき	「一部下請理由書」(下請を市外の業者に出すときはこちらも提出)
	下請金額の額が3000万円(建築工事一式の場合は4500万円)以上になるとき	「施工体制台帳」
		「施工体制台帳(下請負人に関する事項)」
		「施工体制台帳(工事担当技術者)」
		「施工体系図」
	測量，現地調査等のとき	「身分証明書交付申請」
	設計図書の確認をするとき	「設計図書の照査に関する確認報告書」
	月毎の工事状況を報告するとき(請負金額300万円以上)	「工事履行報告書」
	完成届	「完成届」
	業務完了届(設計業務)	「業務完了届」
	工事目的物の引渡しを申出るとき	「引渡書」
	請求書	「請求書」
	中間前払金を請求するとき	「中間前払金認定請求書」
	中間前払金を請求するとき	「工事履行報告書」
	出来形検査を希望するとき (建設工事の場合)	「出来形検査要求書」
	出来形検査を希望するとき (設計業務の場合)	「出来形検査要求書」
	完成期日を延期したいとき (設計業務の場合)	「完成期日延期願」
	工期延期を願い出るとき	「工期延長申請書」
	工期を延長することに承諾するとき	「変更協議に係る承諾書」

工事関係	工事請負金額300万円以上のとき	「建設業退職金共済証紙の購入状況報告書」
	工事請負金額300万円以上のとき	「建設業退職金共済制度に係る発注者用掛金収納書を提出できない理由書」
	建設リサイクル法対象工事を受注したとき	「法第12条関係様式」
		「法第12条関係別表様式」
		「法第13条関係様式」
		「法第13条関係様式(別紙)」
	建設リサイクル法対象工事の内容が変更になったとき	「法第12条関係様式」
		「法第12条関係様式(変更用)」
		「法第13条関係変更様式」
		「法第13条関係様式(別紙)」
	協議・提出・報告等のとき	「工事打合わせ簿」
	使用材料の承認を依頼するとき	「使用資材承認願」
	材料確認を依頼するとき	「材料確認書」
	工事で断水するとき (水道部発注工事用)	「断水工事予定表」
	工事の状況を報告するとき	「工事日報」
	給水装置を工事するとき (水道部発注工事用)	「使用材料及び付近見取り図」
	弁類を設置したとき	「弁類台帳」
	耐震管の工事を受注したとき	「Ｓ形継手チェックシート」
		「Ｓ２形継手チェックシート」
		「ＮＳ形継手チェックシート」
		「ＮＳ形継ぎ輪チェックシート」
		「ＮＳ形異形管チェックシート」
		「ＫＦ形継手チェックシート」
		「ＥＦ接合チェックシート」

その他

工事履行に関する提出書類の確認

「契約及び工事履行等に関する書類の一覧表」

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三原市水道部　〒723-0065　広島県三原市西野5-14-1