様式コーナー

水道部の組織

申請用紙一覧
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    •     PDF Word/Excel
      水道料金を口座振替にしたいとき 「水道料金口座振替依頼書」
      [平成29年3月更新]
      水道料金口座振替依頼書・PDF
      水道料金の軽減または減免を受けたいとき 水道料金軽減・免除申請書 水道料金軽減・免除申請書・PDF 水道料金軽減・免除申請書・Word
      給水装置修繕工事報告書 給水装置修繕工事報告書・PDF 給水装置修繕工事報告書・Word
    •     PDF Word/Excel
      飲用井戸の水質を検査してほしいとき 「飲用井戸水質検査申込書」 飲用井戸水水質検査申込書・PDF 飲用井戸水水質検査申込書・Word
    •     PDF Word/Excel
      給水装置工事を申し込むとき 「給水装置工事申込書」 給水装置工事申込書・PDF 給水装置工事申込書・Word
      「給水装置設計配管図」 給水装置設計配管図・PDF 給水装置設計配管図・Word
      「使用材料及び付近見取り図」 使用材料及び付近見取り図・PDF 使用材料及び付近見取り図・Word
      「給水装置完成配管図」 給水装置完成配管図・PDF 給水装置完成配管図・Word
      「アイソメ図」 アイソメ図・PDF アイソメ図・Word
      「給水装置分岐・土地使用等同意書」 給水装置分岐・土地使用等同意書・PDF 給水装置分岐・土地使用等同意書・Word
      「確認書」 確認書・PDF 確認書・Word
      「自家用給水設備接続許可願」 自家用給水設備接続許可願・PDF 自家用給水設備接続許可願・Word
      「臨時給水装置設置誓約書」 臨時給水装置設置誓約書・PDF 臨時給水装置設置誓約書・Word
      「誓約書」(給水幹線布設,止水栓止工事について) 誓約書(給水幹線布設,止水栓止工事について)・PDF 誓約書(給水幹線布設,止水栓止工事について)・Word
      「給水装置工事申込事前協議書」(受水槽・併用方式,5戸以上,分岐40o以上) 給紙装置工事申込事前協議書(受水槽・併用方式,5戸以上,分岐40mm以上)・PDF 給紙装置工事申込事前協議書(受水槽・併用方式,5戸以上,分岐40mm以上)・Word
      「請書」(貯水槽水道の各戸検針,各戸徴収を希望のとき) 請書(貯水槽水道の各戸検針,各戸徴収を希望のとき)・PDF 請書(貯水槽水道の各戸検針,各戸徴収を希望のとき)・Word
      設備管理責任者を決めたとき 「設備責任者選定〔変更〕届」 設備責任者選定〔変更〕届・PDF 設備責任者選定〔変更〕届・Word
      給水装置所有者が市外のとき 「代理人選定〔変更〕届」 代理人選定〔変更〕届・PDF 代理人選定〔変更〕届・Word
      共有給水装置の代表者を決めたとき 「管理人選定〔変更〕届」 管理人選定〔変更〕届・PDF 管理人選定〔変更〕届・Word
      給水装置工事申込を取り消すとき 「給水装置工事申込みの取消願」 給水装置工事申込みの取消願・PDF 給水装置工事申込みの取消願・Word
      給水装置所有者が変わったとき 「給水装置所有者名義変更届」 給水装置所有者名義変更届・PDF 給水装置所有者名義変更届・Word
      分岐工事をするとき 「分岐工事着手届」 分岐工事着手届・PDF 分岐工事着手届・Word
      工事で断水するとき 「配水管等施工申請書」 配水管等施工申請書・pdf 配水管等施工申請書・word
      給水装置工事が完成したとき 「給水装置工事検査願」 給水装置工事検査願・PDF 給水装置工事検査願・Word
      水道メーターの交付を受けるとき 「水道メーター交付願」 水道メーター交付願・PDF 水道メーター交付願・Word
      水道メーターを取り替えるとき 「水道メーター取替願」 水道メーター取替願・PDF 水道メーター取替願・Word
      水道メーターを返却するとき 「水道メーター返却届」 水道メーター返却届・PDF 水道メーター返却届・Word
      4・5階へ直結給水するとき 「直結給水事前協議書申請書」 直結給水事前協議書申請書・PDF 直結給水事前協議書申請書・Word
      「直結給水事前協議回答書」 直結給水事前協議回答書・PDF 直結給水事前協議回答書・Word
      「給水設計協議確認書」 給水設計協議確認書・PDF 給水設計協議確認書・Word
      給水図面(給水台帳)等の
      情報提供を受けたとき
      「給水図面等情報提供申込書
      及び同意書」
      給水図面等情報提供申込書及び同意書・PDF 給水図面等情報提供申込書及び同意書・Word
      宅地内の水道メーターまでの部分を修繕するとき 「宅地内漏水修繕工事申込書」 宅地内漏水修繕工事申込書・PDF 宅地内漏水修繕工事申込書・Word
      「宅地内漏水修繕工事報告書」 宅地内漏水修繕工事報告書・PDF 宅地内漏水修繕工事報告書・Word
      指定給水装置工事事業者の指定を受けるとき 「三原市指定給水装置工事事業者(各種届出等のご案内)」 三原市指定給水装置工事事業者(各種届出等のご案内)・PDF
      「機械器具調書」 機械器具調書・PDF 機械器具調書・Word
      「指定給水装置工事事業者指定申請書」 指定給水装置工事事業者指定申請書・PDF 指定給水装置工事事業者指定申請書・Word
      「誓約書」 誓約書・PDF 誓約書・Word
      「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書・PDF 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書・Word
      「指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書」 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書・PDF 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書・Word
      「指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書」 指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書・PDF 指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書・Word
    •     PDF Word/Excel
      移設工事を施工するとき(業者間施工の場合) 「移設工事施工について」 移設工事施工について・pdf 移設工事施工について・word
      工事で断水するとき 「配水管等施工申請書」 配水管等施工申請書・pdf 配水管等施工申請書・word
    •     PDF Word/Excel
      埋設箇所に水道管があるとき 「地下埋設物占用者間協議」 地下埋設物占用者間協議・pdf 地下埋設物占用者間協議・word
    •     PDF Word/Excel
      入札するとき 「入札書」 入札書・pdf 入札書・word
      「委任状」 委任状・pdf 委任状・word
      見積入札するとき 「見積書」 見積書・pdf 見積書・word
      入札を辞退するとき 「辞退届」 辞退届・pdf 辞退届・word
    •     PDF Word/Excel
      着手届(請負金額3500万円以上のとき) 「着手届(請負金額3500万円以上)」 着手届(請負金額2500万円以上)・pdf 着手届(請負金額2500万円以上)・word
      着手届(上記以外のとき) 「着手届」 着手届・pdf 着手届・word
      現場代理人や主任技術者を指名(変更)するとき 「現場代理人及び主任技術者等指名(変更)届」
      [平成28年6月更新]
      現場代理人及び主任技術者等指名(変更)届・pdf 現場代理人及び主任技術者等指名(変更)届・word
      「実務経歴書」 実務経歴書・pdf 実務経歴書・word
      現場代理人が他工事の現場代理人又は主任技術者を兼務するとき(130万円以下の工事を除く) 「申請書」
      [平成28年6月更新]
      申請書・pdf 申請書・word
      「工事管理状況報告書」
      [平成28年6月更新]
      工事管理状況報告書・pdf 工事管理状況報告書・word
      誓約書 「誓約書」(専任の主任技術者等が他工事との兼任をしないこと) 「誓約書」(専任の主任技術者等が他工事との兼任をしないこと)・pdf 「誓約書」(専任の主任技術者等が他工事との兼任をしないこと)・word
      「誓約書」(主任技術者等の他の工事との兼務に関する制限を遵守すること)
      [平成28年6月更新]
      「誓約書」(主任技術者等の他の工事との兼務に関する制限を遵守すること)・pdf 「誓約書」(主任技術者等の他の工事との兼務に関する制限を遵守すること)・word
      「誓約書」(下請負金額の制限に関するもの)
      [平成28年6月更新]
      「誓約書」(下請負金額の制限に関するもの)・pdf 「誓約書」(下請負金額の制限に関するもの)・word
      下請契約を締結する全ての工事 「施工体制台帳」 「施工体制台帳」・pdf 「施工体制台帳」・excel
      「施工体制台帳(下請負人に関する事項)」 施工体制台帳(下請負人に関する事項)・pdf 施工体制台帳(下請負人に関する事項)・excel
      「施工体制台帳(工事担当技術者)」 施工体制台帳(工事担当技術者)・pdf 施工体制台帳(工事担当技術者)・word
      「施工体系図」 施工体系図・pdf 施工体系図・word
      「一部下請理由書」(下請を市外の業者に出すときはこちらも提出) 「一部下請理由書」(下請を市外の業者に出すときはこちらも提出)・pdf 「一部下請理由書」(下請を市外の業者に出すときはこちらも提出)・word
      設計図書の確認をするとき 「設計図書の照査に関する確認報告書」 設計図書の照査に関する確認報告書・pdf 設計図書の照査に関する確認報告書・word
      月毎の工事状況を報告するとき(請負金額300万円以上) 「工事履行報告書」 工事履行報告書・pdf 工事履行報告書・word
      中間前払金を請求するとき 「中間前払金認定請求書」 中間前払金認定請求書・pdf 中間前払金認定請求書・word
      「工事履行報告書」 工事履行報告書・pdf 工事履行報告書・word
      工期延期を願い出るとき 「工期延長申請書」 工期延長申請書・pdf 工期延長申請書・word
      変更協議に承諾するとき 「変更協議に係る承諾書」 変更協議に係る承諾書・pdf 変更協議に係る承諾書・word
      完成届 「完成届」 完成届・pdf 完成届・word
      工事目的物の引渡しを申し出るとき 「引渡書」 引渡書・pdf 引渡書・word
      工事完成時に提出 「下請負人一覧」 下請負人一覧・pdf 下請負人一覧・excel
    •     PDF Word/Excel
      業務着手届(設計業務) 「業務着手届」 業務着手届・pdf 業務着手届・word
      業務完了届(設計業務) 「業務完了届」 業務完了届・pdf 業務完了届・word
      測量,現地調査等のとき 「身分証明書交付申請」 身分証明書交付申請・pdf 身分証明書交付申請・word
      履行期間延期を願い出るとき 「履行期間延長申請書」 履行期間延長申請書・pdf 履行期間延長申請書・word
      変更協議に承諾するとき 「変更協議に係る承諾書」 変更協議に係る承諾書・pdf 変更協議に係る承諾書・word
    •     PDF Word/Excel
      請求書 「請求書」 請求書・pdf 請求書・word
    •     PDF Word/Excel
      工事請負金額300万円以上のとき 「建設業退職金共済証紙の購入状況報告書」 建設業退職金共済証紙の購入状況報告書・pdf 建設業退職金共済証紙の購入状況報告書・word
      「建設業退職金共済制度に係る発注者用掛金収納書を提出できない理由書」 建設業退職金共済制度に係る発注者用掛金収納書を提出できない理由書・pdf 建設業退職金共済制度に係る発注者用掛金収納書を提出できない理由書・word
      建設リサイクル法対象工事を受注したとき 「法第12条関係様式」 法第12条関係様式・pdf 法第12条関係様式・word
      「法第12条関係別表様式」
      [平成28年6月更新]
      法第12条関係別表様式・pdf 法第12条関係別表様式・word
      「法第13条関係様式」 法第13条関係様式・pdf 法第13条関係様式・word
      「法第13条関係様式(別紙)」 法第13条関係様式(別紙)・pdf 法第13条関係様式(別紙)・word
      建設リサイクル法対象工事の内容が変更になったとき 「法第12条関係様式」 法第12条関係様式・pdf 法第12条関係様式・word
      「法第12条関係様式(変更用)」
      [平成28年6月更新]
      法第12条関係様式(変更用)・pdf 法第12条関係様式(変更用)・word
      「法第13条関係変更様式」 法第13条関係変更様式・pdf 法第13条関係変更様式・word
      「法第13条関係様式(別紙)」 法第13条関係様式(別紙)・pdf 法第13条関係様式(別紙)・word
      使用材料の承認を依頼するとき 「使用資材承認願」 使用資材承認願・pdf 使用資材承認願・word
      協議・提出・報告等のとき 「工事打合わせ簿」 工事打合わせ簿・pdf 工事打合わせ簿・word
      材料確認を依頼するとき 「材料確認書」 材料確認書・pdf 材料確認書・word
      段階確認を依頼するとき 「段階確認書」 段階確認書・pdf 段階確認書・word
      立会を依頼するとき 「立会書」 立会書・pdf 立会書・word
      工事で断水するとき
      (水道部発注工事用)
      「断水工事予定表」 断水工事予定表・pdf 断水工事予定表・word
      工事の状況を報告するとき 「工事日報」 工事日報・pdf 工事日報・word
      給水装置を工事するとき
      (水道部発注工事用)
      「使用材料及び付近見取り図」 使用材料及び付近見取り図・pdf 使用材料及び付近見取り図・excel
      弁類を設置したとき 「弁類台帳」 弁類台帳・pdf 弁類台帳・excel
      管布設工事を受注したとき 「鋳鉄管継手チェックシート」 鋳鉄管継手チェックシート・pdf 鋳鉄管継手チェックシート・excel
      「EF接合チェックシート」 EF接合チェックシート・pdf EF接合チェックシート・excel
    •     PDF Word/Excel
      資材製造者として登録申請するとき 「(様式第1号)水道用資材製造者登録申請書」 水道用資材製造者登録申請書・pdf 水道用資材製造者登録申請書・word
      「(様式第2号)会社調書」 会社調書・pdf 会社調書・word
      「(様式第3号)製造工場調書」 製造工場調書・pdf 製造工場調書・word
      登録事項に変更が生じたとき 「(様式第6号)登録資材製造者の登録事項変更届」 登録資材製造者の登録事項変更届・pdf 登録資材製造者の登録事項変更届・word
      登録を辞退するとき 「(様式第7号)登録資材製造者の登録辞退届」 登録資材製造者の登録辞退届・pdf 登録資材製造者の登録辞退届・word
      登録に関して説明を求めるとき 「(様式第10号)水道用資材製造者の登録に関する説明依頼書」 水道用資材製造者の登録に関する説明依頼書・pdf 水道用資材製造者の登録に関する説明依頼書・word
    •     PDF Word/Excel
      指定承認品目に登録希望するとき 「(様式第1号)水道用資材等指定承認品目登録願」 水道用資材等指定承認品目登録願・pdf 水道用資材等指定承認品目登録願・word
    •     PDF Word/Excel
      水道用資材を承認申請するとき 「(様式第1号)水道用資材等承認申請書」 水道用資材等承認申請書・pdf 水道用資材等承認申請書・word
      「(様式第1号 別表)水道用資材等承認申請資材一覧」 水道用資材等承認申請資材一覧・pdf 水道用資材等承認申請資材一覧・word
      「(様式第2号)製品調書」 製品調書・pdf 製品調書・word
      「(様式第3号)製造工場調書」 製造工場調書・pdf 製造工場調書・word
      指定承認品に変更が生じたとき 「(様式第6号)指定承認品の承認事項変更届」 指定承認品の承認事項変更届・pdf 指定承認品の承認事項変更届・word
      指定承認品を更新するとき 「(様式第7号)指定承認品の承認更新届」 指定承認品の承認更新届・pdf 指定承認品の承認更新届・word
      承認を辞退するとき 「(様式第10号)指定承認品の承認辞退願」 指定承認品の承認辞退願・pdf 指定承認品の承認辞退願・word
      承認に関して説明を求めるとき 「(様式第13号)水道用資材等の承認に関する説明依頼書」 水道用資材等の承認に関する説明依頼書・pdf 水道用資材等の承認に関する説明依頼書・word
      製品検査を受検するとき 「(様式第16号)製品検査願」 製品検査願・pdf 製品検査願・word
    •     PDF Word/Excel
      工事履行に関する提出書類の確認 「契約及び工事履行等に関する書類の一覧表」
      [平成28年6月更新]
      契約及び工事履行等に関する書類の一覧表・pdf
      工事成績評定要領に基づくもの 「工事成績評定に関する説明依頼書」 契約及び工事履行等に関する書類の一覧表・pdf 工事成績評定に関する説明依頼書・word
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三原市水道部 〒723-0065 広島県三原市西野5-14-1 代表電話番号:0848-64-2121