建設改良工事様式

水道工事共通仕様書による建設改良工事様式です。 様式コーナーにもどる
申請用紙等をご覧になるにはAdobe Readerが必要です。
お持ちでない方は左バナーからダウンロードできます。
  様式 PDF Word/Excel
入札関係様式 (入1)「入札書」 PDF word
(入2)「委任状」 PDF word
(入3)「見積書」 PDF word
(入4)「辞退届」 PDF word
契約約款関係様式 (款1)「請負代金内訳書(第3条関係)」 PDF word
(款2)「当初(変更)工程表(第3条関係)」 PDF word
(款3)「下請負人一覧表(第7条関係)」 PDF word
(款4)「一部下請理由書(第7条関係)」 PDF word
(款5)「実務経歴書(第7条,第10条関係)」 PDF word
(款6)「現場代理人及び主任技術者等指名(変更)届(第10条関係)」 PDF word
(款7)「誓約書(配置技術者の専任)(第10条関係)」 PDF word
(款8)「誓約書(配置技術者の兼務)(第10条関係)」 PDF word
(款9)「誓約書(下請負金額の制限)(第10条関係)」 PDF word
(款10)「工事履行報告書(第11条関係)」 PDF word
(款11)「材料確認書(第13条関係)」 PDF word
(款12)「立会書(第14条関係)」 PDF word
(款13)「支給品受領書(第15条関係)」 PDF word
(款14)「支給品精算書(第15条関係)」 PDF word
(款15)「貸与品借用(返納)書(第15条関係)」 PDF word
(款16)「貸与品・支給品亡失き損報告書(第15条関係)」 PDF word
(款17)「設計図書の照査に関する確認書(第18条関係)」 PDF word
(款18)「確認依頼書(第18条関係)」 PDF word
(款19)「工事内容変更通知書(第19条,第20条,第40条関係)」 PDF word
(款20)「工期延長(短縮)申請書(第21条,第22条関係)」 PDF word
(款21)「変更協議に係る承諾書(第23条,第24条関係)」 PDF word
(款22)「賃金又は物価変動・工事材料価格の変動・特別な事情に基づく請負代金額の変更について(協議)(第25条関係)」 PDF word
(款23)「賃金又は物価変動・工事材料価格の変動・特別な事情に基づく請負代金額の変更請求について(第25条関係)」 PDF word
(款24)「天災その他の不可抗力による損害の通知について(第29条関係)」 PDF word
(款25)「変更協議に係る承諾書(第30条関係)」 PDF word
(款26)「完成届(第31条関係)」 PDF word
(款27)「引渡書(第31条関係)」 PDF word
(款28)「修補完了通知書(第31条,第38条関係)」 PDF word
(款29)「請求書(第32条,第34条,第37条関係)」 PDF word
(款30)「部分使用承諾書(第33条関係)」 PDF word
(款31)「中間前金払認定請求書(第34条関係)」 PDF word
(款32)「中間前金払工事履行報告書(第34条関係)」 PDF word
(款33)「請負工事出来形検査要求書(第37条関係)」 PDF word
(款34)「協議に係る承諾書(第37条,第38条関係)」 PDF word
契約関係様式 (契1)「着手届」 PDF word
(契2)「着手届(請負金額3,500万円以上)」 PDF word
(契3)「現場代理人・主任技術者等の兼務届出書」 PDF word
(契4)「現場代理人・主任技術者等の兼務届出書(災害復旧工事を含む場合)」 PDF word
(契5)「工事管理状況報告書」 PDF word
(契6)「建設業退職金共済証紙の購入状況報告書」 PDF word
(契7)「建設業退職金共済制度に係る発注者用掛金収納書を提出できない理由書」 PDF word
(契8)「苦情処理報告書(様式2)」 PDF word
(契9)「工事事件事故報告書(様式3)」 PDF word
(契10)「官公庁の休日・夜間等の作業届」 PDF word
(契11)「工事成績評定に関する説明依頼書」 PDF word
(契12)「配置配管技能者選任届」 PDF word
(契13)「雇用配管技能者変更届」 PDF word
工事施工関係様式 (施1)「工事に使用する資材承認願」 PDF word
(施2)「資材承認一覧表」 PDF word
(施3)「主要資材購入先名簿」 PDF word
(施4)「市外業者を主要資材の購入先とする理由書」 PDF word
(施5)「工事打合せ簿」 PDF word
(施6)「段階確認書」 PDF word
(施7)「施工体制台帳」 PDF word
(施8)「下請負業者編成表」 PDF word
(施9)「再下請負通知書(変更届)」 PDF word
(施10)「施工体制台帳様式(技術者台帳)」 PDF word
(施11)「工事作業所災害防止協議会兼施工体系図」 PDF word
(施12)「工事における役割分担表(実質関与)」 PDF word
(施13)「工事日報」 PDF word
(施14)「断水工事事前協議書」 PDF word
(施15)「弁栓類台帳」 PDF word
(施16)「工事写真帳(表紙)」 PDF word
(施17)「給水装置工事一覧表(水道部発注工事)」 PDF word
(施18)「使用材料及び付近見取図・給水装置完成配管図(水道部発注工事)」 PDF word
(施19)「地下埋設物占用者間協議書」 PDF word
(施20)「移設工事協議書」 PDF word
(施21)「断水施工伺・配水管等施工申請書」 PDF word
施工管理関係様式 (管1)「GX形継手チェックシート(直管・P-Link)」 PDF word
(管2)「GX形継手チェックシート(異形管・G-Link)」 PDF word
(管3)「GX形継ぎ輪チェックシート」 PDF word
(管4)「NS形継手チェックシート(φ75o〜φ250o)」 PDF word
(管5)「NS形継手チェックシート(φ300o〜φ450o)」 PDF word
(管6)「NS形継ぎ輪チェックシート(φ75o〜φ450o)」 PDF word
(管7)「S50形継手チェックシート(直管・挿し口突部有り)」 PDF word
(管8)「S50形継手チェックシート(異形管・切管)」 PDF word
(管9)「S50形継ぎ輪チェックシート」 PDF word
(管10)「K形継手チェックシート」 PDF word
(管11)「大平面座形フランジ継手チェックシート」 PDF word
(管12)「溝形フランジ継手チェックシート(メタルタッチの場合)」 PDF word
(管13)「溝形フランジ継手チェックシート(メタルタッチでない場合)」 PDF word
(管14)「大平面座・溝形兼用フランジ継手チェックシート(ステンレス入り)」 PDF word
(管15)「離脱防止継手チェックシート(GX形継輪用)」 PDF word
(管16)「離脱防止継手チェックシート(NS形継輪用)」 PDF word
(管17)「離脱防止継手チェックシート(K形用・全周型)」 PDF word
(管18)「ポリ管用継手チェックシート(EF接合の場合)」 PDF word
(管19)「ポリ管用継手チェックシート(メカニカル接合の場合)」 PDF word
(管20)「ポリ管用継手チェックシート(離脱防止付メカニカル接合の場合)」 PDF word
(管21)「不断水T字管継手チェックシート」 PDF word
(管22)「鋼管現場溶接部継手チェックシート(V形内開先の場合)」 PDF word
(管23)「鋼管現場溶接部継手チェックシート(X形開先の場合)」 PDF word
(管24)「鋼管現場溶接部継手チェックシート(V形外開先の場合)」 PDF word
(管25)「鋼管現場溶接部塗覆装チェックシート」 PDF word
(管26)「ねじ式弁筺・鉄蓋及びボックスの施工チェックシート」 PDF word
(管27)「鉄蓋及びボックスの施工チェックシート(空気弁用・消火栓用の場合)」 PDF word
(管28)「仕切弁の施工チェックシート(フランジ形式の場合)」 PDF word
(管29)「鉄筋ガス圧接超音波探傷検査記録」 PDF word
(管30)「放射線透過試験記録書」 PDF word
(管31)「浸透探傷試験記録書」 PDF word
(管32)「テストハンマーによる強度推定調査結果」 PDF word
(管33)「被塗装面検査記録」 PDF word
(管34)「塗膜面検査記録」 PDF word
建設副産物関係様式 (産1)「法第12条第1項に基づく書面(建設リサイクル法第12条関係)」 PDF word
(産2)「分別解体等の計画等(建設リサイクル法第12条関係)」 PDF word
(産3)「法第13条及び省令第4条に基づく書面(建設リサイクル法第13条関係)」 PDF word
(産4)「別紙(建設リサイクル法第13条関係)」 PDF word
(産5)「(変更)分別解体等の計画等(建設リサイクル法第12条関係)」 PDF word
(産6)「(変更)法第13条及び省令第4条に基づく書面(建設リサイクル法第13条関係)」 PDF word
(産7)「再生資源利用計画書(実施書)」 PDF word
(産8)「再生資源利用促進計画書(実施書)」 PDF word
維持管理関係様式 (維1)「仕切弁チェックシート」 PDF word
(維2)「ソフトシール仕切弁チェックシート」 PDF word
(維3)「バタフライ弁チェックシート」 PDF word
(維4)「空気弁チェックシート」 PDF word
(維5)「補修弁チェックシート」 PDF word
(維6)「消火栓チェックシート」 PDF word
(維7)「水管橋等チェックシート(主に構造部材)」 PDF word
(維8)「水管橋等外面塗装劣化診断シート」 PDF word
その他 工事提出・提示書類及び決裁一覧表 PDF -
様式コーナーにもどる
もどる

三原市水道部 〒723-0065 広島県三原市西野5-14-1 代表電話番号:0848-64-2121