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給水装置関係様式(新:令和2年4月1日から)

更新日:2020年3月24日更新

申請用紙等一覧

給水装置関係
給水装置に関する申請用紙です。(給水装置工事申込書など)

    PDF Word/Excel
(1)  給水装置工事を申し込むとき   給水装置工事申込書 給水装置工事申込書(公共工事に伴う支障移設)・PDF 給水装置工事申込書・Word
給水装置工事申込書(公共工事に伴う支障移設) 給水装置工事申込書(公共工事に伴う支障移設)・PDF 給水装置工事申込書(公共工事に伴う支障移設)・Word
使用材料及び付近見取図 使用材料及び付近見取図・PDF 使用材料及び付近見取図・Word
給水装置〔設計・完成〕配管平面図 給水装置〔設計・完成〕配管平面図・PDF 給水装置〔設計・完成〕配管平面図・Word
給水装置〔設計・完成〕配管平面図(A3) 給水装置〔設計・完成〕配管平面図・PDF 給水装置〔設計・完成〕配管平面図・Word
給水装置〔設計・完成〕配管立面図 給水装置〔設計・完成〕配管立面図・PDF 給水装置〔設計・完成〕配管立面図・Word
給水装置〔設計・完成〕配管立面図(A3) 給水装置〔設計・完成〕配管立面図・PDF 給水装置〔設計・完成〕配管立面図・Word
(2) 給水装置工事を取り消すとき 給水装置工事申込取消願 給水装置工事申込取消願・PDF 給水装置工事申込取消願・Word
(3) 承認された工事内容を変更するとき 給水装置工事設計変更届 給水装置工事設計変更届・PDF 給水装置工事設計変更届・Word
(4) 指定工事事業者を変更するとき 指定給水装置工事事業者変更届 指定給水装置工事事業者変更届・PDF 指定給水装置工事事業者変更届・Word
(5) 給水装置工事が完成したとき 給水装置工事完成届兼検査願 給水装置工事完成届兼検査願・PDF 給水装置工事完成届兼検査願・Word
使用材料及び付近見取図 使用材料及び付近見取図・PDF 使用材料及び付近見取図・Word
給水装置〔設計・完成〕配管平面図 給水装置〔設計・完成〕配管平面図・PDF 給水装置〔設計・完成〕配管平面図・Word
給水装置〔設計・完成〕配管平面図(A3) 給水装置〔設計・完成〕配管平面図・PDF 給水装置〔設計・完成〕配管平面図・Word
給水装置〔設計・完成〕配管立面図 給水装置〔設計・完成〕配管立面図・PDF 給水装置〔設計・完成〕配管立面図・Word
給水装置〔設計・完成〕配管立面図(A3) 給水装置〔設計・完成〕配管立面図・PDF 給水装置〔設計・完成〕配管立面図・Word
給水装置完成断面図 給水装置完成断面図・PDF 給水装置完成断面図・Word
(6) 補修が完成したとき 補修完了届 補修完了届・PDF 補修完了届・Word
(7) 給水装置の所有者が県外のとき又 はその者を変更するとき 代理人〔選定・変更〕届 代理人〔選定・変更〕届・pdf 代理人〔選定・変更〕届・word
(8) 設備管理責任者を選定又 は変更するとき 設備管理責任者〔選定・変更〕届 設備管理責任者〔選定・変更〕届・pdf 設備管理責任者〔選定・変更〕届・word
(9) 給水装置の所有者を変更するとき 給水装置所有者名義変更届 給水装置所有者名義変更届・PDF 給水装置所有者名義変更届・Word
(10)給水装置を他の人に譲渡するとき 給水装置譲渡届 給水装置譲渡届・PDF 給水装置譲渡届・Word

(11) 給水装置の権利を統合及び分割又 は放棄すると き

給水装置権利〔統合・分割・放棄〕届(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
給水装置権利〔統合・分割・放棄〕届(表裏様式)・PDF 給水装置権利〔統合・分割・放棄〕届(表裏様式)・Word
(12) 水道の使用を中止又 は開始するとき 水道使用中止・使用開始届出書 水道使用中止・使用開始届出書・PDF 水道使用中止・使用開始届出書・Word
(13)臨時給水装置を設置するとき 臨時給水装置の設置に関する誓約書 臨時給水装置の設置に関する誓約書・PDF 臨時給水装置の設置に関する誓約書・Word
(14) 他の者の給水装置を臨時的に使用するとき 給水装置臨時的使用承諾書 給水装置臨時的使用承諾書・PDF 給水装置臨時的使用承諾書・Word
(15) 止水栓止工事を行うとき 止水栓止工事に関する誓約書 止水栓止工事に関する誓約書・PDF 止水栓止工事に関する誓約書・Word
(16) 給水設備と接続するとき 給水設備との配管接続に関する誓約書 給水設備との配管接続に関する誓約書・PDF 給水設備との配管接続に関する誓約書・Word
給水設備構造材質確認届出書 給水設備構造再室確認届出書・PDF 給水設備構造再室確認届出書・Word
(17) 増圧給水設備を設置するとき 増圧給水設備設置条件承諾書 増圧給水設備設置条件承諾書・PDF 増圧給水設備設置条件承諾書・Word
(18) 活水器又 は浄水器を設置するとき 管路活水器等設置条件承諾書 管路活水器等設置条件承諾書・PDF 管路活水器等設置条件承諾書・Word
(19) 水道直結式スプリンクラー設備を設置するとき 水道直結式スプリンクラー設置条件承諾書 水道直結式スプリンクラー設置条件承諾書・PDF 水道直結式スプリンクラー設置条件承諾書・Word
(20) 太陽熱利用給湯システムを設置するとき 太陽熱利用給湯システム設置条件承諾書 太陽熱利用給湯システム設置条件承諾書・PDF 太陽熱利用給湯システム設置条件承諾書・Word
(21) 常設型ドライミスト発生装置を設置するとき ドライ型ミスト発生装置設置条件承諾書 ドライ型ミスト発生装置設置条件承諾書・PDF ドライ型ミスト発生装置設置条件承諾書・Word
(22) 非常用貯水槽を設置するとき 耐震性非常用貯水槽設置条件承諾書 耐震性非常用貯水槽設置条件承諾書・PDF 耐震性非常用貯水槽設置条件承諾書・Word
(23) 私設メーターを設置するとき 私設メーター設置条件承諾書 私設メーター設置条件承諾書・PDF 私設メーター設置条件承諾書・Word
(24) 他の者の給水装置から分岐するとき又 は土地を使用するとき 給水装置の分岐又 は土地使用承諾書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
給水装置の分岐又 は土地使用承諾書(表裏様式)・PDF 給水装置の分岐又 は土地使用承諾書(表裏様式)・Word
(25) 階高が4階以上へ直結直圧給水するとき又 は直結増圧給水するとき 4階以上の直結直圧方式給水又 は直結増圧方式給水条件承諾書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
4階以上の直結直圧方式給水又 は直結増圧方式給水条件承諾書(表裏様式)・PDF 4階以上の直結直圧方式給水又 は直結増圧方式給水条件承諾書(表裏様式)・Word
(26) 既存高置水槽へ直結給水するとき 高置水槽への直結給水に関する誓約書 高置水槽への直結給水に関する誓約書・PDF 高置水槽への直結給水に関する誓約書・Word
(27) 受水槽や高置水槽等を設置するとき 貯水槽容量計算書 貯水槽容量計算書・PDF 貯水槽容量計算書・Word
貯水槽水道〔簡易専用水道・小規模貯水槽水道〕設置条件承諾書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
貯水槽水道〔簡易専用水道・小規模貯水槽水道〕設置条件承諾書(表裏様式)・PDF 貯水槽水道〔簡易専用水道・小規模貯水槽水道〕設置条件承諾書(表裏様式)・Word
(28) 受水槽を設置しないとき 受水槽を設置しないことに関する誓約書 受水槽を設置しないことに関する誓約書・PDF 受水槽を設置しないことに関する誓約書・Word
(29) 受水槽や高置水槽以降に貸与メーターを希望するとき 貯水槽水道以降のメーター設置条件承諾書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
貯水槽水道以降のメーター設置条件承諾書(表裏様式)・PDF 貯水槽水道以降のメーター設置条件承諾書(表裏様式)・Word
(30) 私設給水幹線を新たに布設するとき 私設給水幹線の新設に関する誓約書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
私設給水幹線の新設に関する誓約書(表裏様式)・PDF 私設給水幹線の新設に関する誓約書(表裏様式)・Word
(31) 私設給水幹線からの分岐にあたって,出水不良等が懸 念されるとき 出水不良等に関する誓約書 出水不良等に関する誓約書・PDF 出水不良等に関する誓約書・Word
(32) 私設給水幹線からの給水をやめるとき 私設給水幹線の権利譲渡に関する誓約書 私設給水幹線の権利譲渡に関する誓約書・PDF 私設給水幹線の権利譲渡に関する誓約書・Word
(33) 事前協議を行うとき 給水装置設計事前協議書 給水装置設計事前協議書・PDF 給水装置設計事前協議書・Word
給水装置設計計画書 給水装置設計計画書・PDF 給水装置設計計画書・Word
(34) 管理者の給水承諾書が必要なとき 開発事業等に伴う給水申請書 開発事業等に伴う給水申請書・PDF 開発事業等に伴う給水申請書・Word
(35) 占用許可申請が必要なとき 占用許可申請等の手続に関する委任状 占用許可申請等の手続に関する委任状・PDF 占用許可申請等の手続に関する委任状・Word
申請手続チェックシート 申請手続チェックシート・PDF 申請手続チェックシート・Word
(36) 分岐工事を行うとき 分岐工事着手届 分岐工事着手届・PDF 分岐工事着手届・Word
(37) 工事で断水を伴うとき又 はそのおそれがあるとき 断水等施工申請書兼断水施工伺 断水等施工申請書兼断水施工伺・PDF 断水等施工申請書兼断水施工伺・Word
(38) 給水図面等の情報提供を希望するとき 給水図面等情報提供申込書 給水図面等情報提供申込書・PDF 給水図面等情報提供申込書・Word
(39) 水道メーターの交付を受けるとき 水道メーター交付願・水道メーター交付伝票 水道メーター交付願・水道メーター交付伝票・PDF 水道メーター交付願・水道メーター交付伝票・Word
水道メーター交付伝票(指定工事事業者控え) 水道メーター交付伝票(指定工事事業者控え)・PDF 水道メーター交付伝票(指定工事事業者控え)・Word
(40) 水道メーターを取り替えるとき 水道メーター取替願 水道メーター取替願・PDF 水道メーター取替願・Word
(41) 水道メーターを撤去及び返却するとき 水道メーター返却届・水道メーター撤去伝票 水道メーター返却届・水道メーター撤去伝票・PDF 水道メーター返却届・水道メーター撤去伝票・Word
(42) 宅地内の水道メーターまでの部分を修繕するとき 宅地内漏水修繕工事申込書 宅地内漏水修繕工事申込書・PDF 宅地内漏水修繕工事申込書・Word
宅地内漏水修繕工事報告書 宅地内漏水修繕工事報告書・PDF 宅地内漏水修繕工事報告書・Word
(43) 指定給水装置工事事業者の指定を受けるとき 指定給水装置工事事業者指定申請書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
指定給水装置工事事業者指定申請書(表裏様式)・PDF 指定給水装置工事事業者指定申請書(表裏様式)・Word
機械器具調書 機械器具調書・PDF 機械器具調書・Word
誓約書 誓約書・PDF 誓約書・Word
(44) 指定給水装置工事事業者の指定事項を変更するとき 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書・PDF 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書・Word
(45) 指定給水装置工事事業者としての事業を廃止・休止及び再開するとき 指定給水装置工事事業者〔廃止・休止・再開〕届出書 指定給水装置工事事業者〔廃止・中止・再開〕届出書・PDF 指定給水装置工事事業者〔廃止・中止・再開〕届出書・Word
(46) 給水装置工事主任技術者を選任又 は解任するとき 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書・PDF 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書・Word
(47) 指定給水装置工事事業者証の再交付を受けるとき 指定給水装置工事事業者証再交付申請書 指定給水装置工事事業者証再交付申請書・PDF 指定給水装置工事事業者証再交付申請書・Word
(48) 指定給水装置工事事業者の指定を更新するとき 指定給水装置工事事業者指定申請書 指定給水装置工事事業者指定申請書・PDF 指定給水装置工事事業者指定申請書・Word
機械器具調書 機械器具調書・PDF 機械器具調書・Word
誓約書 誓約書・PDF 誓約書・Word
指定給水装置工事事業者更新時確認調書 指定給水装置工事事業者更新時確認調書・PDF 指定給水装置工事事業者更新時確認調書・Word
給水装置工事主任技術者等の研修受講実績等確認調書 給水装置工事主任技術者等の研修受講実績等確認調書・PDF 給水装置工事主任技術者等の研修受講実績等確認調書・Word
技能者又 は有資格者状況確認調書 技能者又は有資格者状況確認調書・PDF 技能者又は有資格者状況確認調書・Word
(49) 指定給水装置工事事業者研修会を受講又 は辞退するとき 三原市指定給水装置工事事業者研修会受講申込書 三原市指定給水装置工事事業者研修会受講申込書・PDF 三原市指定給水装置工事事業者研修会受講申込書・Word
三原市指定給水装置工事事業者研修会受講辞退届出書 三原市指定給水装置工事事業者研修会受講辞退届出書・PDF 三原市指定給水装置工事事業者研修会受講辞退届出書・Word

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