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給水装置関係様式(新:令和3年4月1日から)

更新日:2021年3月31日更新

申請用紙等一覧

給水装置関係
給水装置に関する申請用紙です。(給水装置工事申込書など)

    PDF Word/Excel
(1)  給水装置工事を申し込むとき   給水装置工事申込書 [PDFファイル/133KB] [Wordファイル/24KB]
給水装置工事申込書(公共工事に伴う支障移設) [PDFファイル/115KB]  [Wordファイル/23KB]
使用材料及び付近見取図 [PDFファイル/147KB] [Wordファイル/24KB]
給水装置〔設計・完成〕配管平面図 [PDFファイル/82KB] [Wordファイル/25KB]
給水装置〔設計・完成〕配管平面図(A3) [PDFファイル/82KB] [Wordファイル/25KB]
給水装置〔設計・完成〕配管立面図 [PDFファイル/83KB] [Wordファイル/24KB]
給水装置〔設計・完成〕配管立面図(A3) [PDFファイル/82KB] [Wordファイル/25KB]
(2) 給水装置工事を取り消すとき 給水装置工事申込取消願 [PDFファイル/106KB] [Wordファイル/23KB]
(3) 承認された工事内容を変更するとき 給水装置工事設計変更届 [PDFファイル/107KB]  [Wordファイル/23KB]
(4) 指定工事事業者を変更するとき 指定給水装置工事事業者変更届 [PDFファイル/106KB] [Wordファイル/22KB]
(5) 給水装置工事が完成したとき 給水装置工事完成届兼検査願 [PDFファイル/122KB] [Wordファイル/23KB]
使用材料及び付近見取図 [PDFファイル/147KB] [Wordファイル/24KB]
給水装置〔設計・完成〕配管平面図 [PDFファイル/82KB] [Wordファイル/25KB]
給水装置〔設計・完成〕配管平面図(A3) [PDFファイル/82KB] [Wordファイル/25KB]
給水装置〔設計・完成〕配管立面図 [PDFファイル/83KB] [Wordファイル/24KB]
給水装置〔設計・完成〕配管立面図(A3) [PDFファイル/82KB] [Wordファイル/25KB]
給水装置完成断面図 [PDFファイル/84KB] [Wordファイル/20KB]
(6) 補修が完成したとき 補修完了届 [PDFファイル/83KB] [Wordファイル/21KB]
(7) 給水装置の所有者が県外のとき又 はその者を変更するとき 代理人〔選定・変更〕届 [PDFファイル/106KB] [Wordファイル/22KB]
(8) 設備管理責任者を選定又 は変更するとき 設備管理責任者〔選定・変更〕届 [PDFファイル/112KB] [Wordファイル/22KB]
(9) 給水装置の所有者を変更するとき 給水装置所有者名義変更届 [PDFファイル/106KB] [Wordファイル/22KB]
(10)給水装置を他の人に譲渡するとき 給水装置譲渡届 [PDFファイル/105KB] [Wordファイル/22KB]
(11) 給水装置の権利を統合及び分割又 は放棄すると き 給水装置権利〔統合・分割・放棄〕届(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
[PDFファイル/136KB] [Wordファイル/27KB]
(12) 水道の使用を中止又 は開始するとき 水道使用中止・使用開始届出書 [PDFファイル/116KB] [Wordファイル/22KB]
(13)臨時給水装置を設置するとき 臨時給水装置の設置に関する誓約書 [PDFファイル/103KB] [Wordファイル/22KB]
(14) 他の者の給水装置を臨時的に使用するとき 給水装置臨時的使用承諾書 [PDFファイル/101KB] [Wordファイル/22KB]
(15) 止水栓止工事を行うとき 止水栓止工事に関する誓約書 [PDFファイル/105KB] [Wordファイル/22KB]
(16) 給水設備と接続するとき 給水設備との配管接続に関する誓約書 [PDFファイル/111KB] [Wordファイル/27KB]
給水設備構造材質確認届出書 [PDFファイル/110KB] [Wordファイル/25KB]
(17) 増圧給水設備を設置するとき 増圧給水設備設置条件承諾書 [PDFファイル/105KB] [Wordファイル/22KB]
(18) 活水器又 は浄水器を設置するとき 管路活水器等設置条件承諾書 [PDFファイル/103KB] [Wordファイル/22KB]
(19) 水道直結式スプリンクラー設備を設置するとき 水道直結式スプリンクラー設置条件承諾書 [PDFファイル/108KB] [Wordファイル/22KB]
(20) 太陽熱利用給湯システムを設置するとき 太陽熱利用給湯システム設置条件承諾書 [PDFファイル/107KB] [Wordファイル/22KB]
(21) 常設型ドライミスト発生装置を設置するとき ドライ型ミスト発生装置設置条件承諾書 [PDFファイル/106KB] [Wordファイル/22KB]
(22) 非常用貯水槽を設置するとき 耐震性非常用貯水槽設置条件承諾書 [PDFファイル/105KB] [Wordファイル/22KB]
(23) 私設メーターを設置するとき 私設メーター設置条件承諾書 [PDFファイル/109KB] [Wordファイル/22KB]
(24) 他の者の給水装置から分岐するとき又 は土地を使用するとき 給水装置の分岐又 は土地使用承諾書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
[PDFファイル/125KB] [Wordファイル/30KB]
(25) 階高が4階以上へ直結直圧給水するとき又 は直結増圧給水するとき 4階以上の直結直圧方式給水又 は直結増圧方式給水条件承諾書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
[PDFファイル/147KB] [Wordファイル/35KB]
(26) 既存高置水槽へ直結給水するとき 高置水槽への直結給水に関する誓約書 [PDFファイル/115KB] [Wordファイル/24KB]
(27) 受水槽や高置水槽等を設置するとき 貯水槽容量計算書 [PDFファイル/137KB] [Wordファイル/23KB]
貯水槽水道〔簡易専用水道・小規模貯水槽水道〕設置条件承諾書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
[PDFファイル/125KB] [Wordファイル/29KB]
(28) 受水槽を設置しないとき 受水槽を設置しないことに関する誓約書 [PDFファイル/91KB] [Wordファイル/21KB]
(29) 受水槽や高置水槽以降に貸与メーターを希望するとき 貯水槽水道以降のメーター設置条件承諾書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
[PDFファイル/162KB]  [Wordファイル/31KB]
(30) 私設給水幹線を新たに布設するとき 私設給水幹線の新設に関する誓約書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
[PDFファイル/164KB] [Wordファイル/26KB]
(31) 私設給水幹線からの分岐にあたって,出水不良等が懸 念されるとき 出水不良等に関する誓約書 [PDFファイル/103KB] [Wordファイル/22KB]
(32) 私設給水幹線からの給水をやめるとき 私設給水幹線の権利譲渡に関する誓約書 [PDFファイル/110KB] [Wordファイル/22KB]
(33) 事前協議を行うとき 給水装置設計事前協議書 [PDFファイル/141KB] [Wordファイル/24KB]
給水装置設計計画書 [PDFファイル/126KB] [Wordファイル/23KB]
(34) 管理者の給水承諾書が必要なとき 開発事業等に伴う給水申請書 [PDFファイル/113KB] [Wordファイル/24KB]
(35) 占用許可申請が必要なとき 占用許可申請等の手続に関する委任状 [PDFファイル/288KB] [Wordファイル/26KB]
申請手続チェックシート [PDFファイル/280KB] [Wordファイル/19KB]
(36) 工事で断水を伴うとき又 はそのおそれがあるとき 断水等施工申請書兼断水施工伺 [PDFファイル/94KB] [Wordファイル/25KB]
(37) 給水図面等の情報提供を希望するとき 給水図面等情報提供申込書 [PDFファイル/163KB] [Wordファイル/27KB]
(38) 水道メーターの交付を受けるとき 水道メーター交付願・水道メーター交付伝票 [PDFファイル/94KB] [Wordファイル/34KB]
水道メーター交付伝票(指定工事事業者控え) [PDFファイル/90KB] [Wordファイル/26KB]
(39) 水道メーターを取り替えるとき 水道メーター取替願・水道メーター取替伝票 PDFファイル/91KB] [Wordファイル/24KB]
(40) 水道メーターを撤去及び返却するとき 水道メーター返却届・水道メーター撤去伝票 [PDFファイル/89KB] [Wordファイル/24KB]
(41) 宅地内の水道メーターまでの部分を修繕するとき 宅地内漏水修繕工事申込書 [PDFファイル/91KB] [Wordファイル/18KB]
宅地内漏水修繕工事報告書 [PDFファイル/111KB]

[Wordファイル/15KB]

(42) 指定給水装置工事事業者の指定を受けるとき 指定給水装置工事事業者指定申請書(表裏様式)
※両面印刷を行ってご使用ください。
[PDFファイル/63KB] [Wordファイル/20KB]
機械器具調書 [PDFファイル/50KB] [Wordファイル/18KB]
誓約書 [PDFファイル/53KB] [Wordファイル/18KB]
(43) 指定給水装置工事事業者の指定事項を変更するとき 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書 [PDFファイル/52KB] [Wordファイル/19KB]
(44) 指定給水装置工事事業者としての事業を廃止・休止及び再開するとき 指定給水装置工事事業者〔廃止・休止・再開〕届出書 [PDFファイル/52KB] [Wordファイル/19KB]
(45) 給水装置工事主任技術者を選任又 は解任するとき 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 [PDFファイル/52KB] [Wordファイル/22KB]
(46) 指定給水装置工事事業者証の再交付を受けるとき 指定給水装置工事事業者証再交付申請書 [PDFファイル/83KB] [Wordファイル/19KB]
(47) 指定給水装置工事事業者の指定を更新するとき 指定給水装置工事事業者指定申請書 [PDFファイル/63KB] [Wordファイル/20KB]
機械器具調書 [PDFファイル/50KB] [Wordファイル/18KB]
誓約書 [PDFファイル/53KB] [Wordファイル/18KB]
指定給水装置工事事業者更新時確認調書 [PDFファイル/90KB] [Wordファイル/19KB]
給水装置工事主任技術者等の研修受講実績等確認調書 [PDFファイル/70KB] [Wordファイル/18KB]
技能者又 は有資格者状況確認調書 [PDFファイル/99KB] [Wordファイル/20KB]
(48) 指定給水装置工事事業者研修会を受講又 は辞退するとき 三原市指定給水装置工事事業者研修会受講申込書 [PDFファイル/36KB] [Wordファイル/18KB]
三原市指定給水装置工事事業者研修会受講辞退届出書 [PDFファイル/37KB] [Wordファイル/22KB]

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