給水装置関係様式（新:令和４年９月１日から）

更新日：2022年9月1日更新

申請用紙等一覧

給水装置関係
給水装置に関する申請用紙です。（給水装置工事申込書など）

		PDF	Word/Excel
（１）給水装置工事を申し込むとき	給水装置工事申込書	[PDFファイル／91KB]	[Wordファイル／24KB]
	給水装置工事申込書（公共工事に伴う支障移設）	[PDFファイル／74KB]	[Wordファイル／23KB]
	使用材料及び付近見取図	[PDFファイル／147KB]	[Wordファイル／24KB]
	給水装置〔設計・完成〕配管平面図	[PDFファイル／31KB]	[Wordファイル／26KB]
	給水装置〔設計・完成〕配管平面図（A3）	[PDFファイル／31KB]	[Wordファイル／25KB]
	給水装置〔設計・完成〕配管立面図	[PDFファイル／34KB]	[Wordファイル／24KB]
	給水装置〔設計・完成〕配管立面図（A3）	[PDFファイル／31KB]	[Wordファイル／25KB]
（２）給水装置工事を取り消すとき	給水装置工事申込取消願	[PDFファイル／62KB]	[Wordファイル／23KB]
（３）承認された工事内容を変更するとき	給水装置工事設計変更届	[PDFファイル／107KB]	[Wordファイル／23KB]
（４）指定工事事業者を変更するとき	指定給水装置工事事業者変更届	[PDFファイル／65KB]	[Wordファイル／22KB]
（５）給水装置工事が完成したとき	給水装置工事完成届兼検査願	[PDFファイル／122KB]	[Wordファイル／23KB]
	使用材料及び付近見取図	[PDFファイル／147KB]	[Wordファイル／24KB]
	給水装置〔設計・完成〕配管平面図	[PDFファイル／31KB]	[Wordファイル／26KB]
	給水装置〔設計・完成〕配管平面図（A3）	[PDFファイル／31KB]	[Wordファイル／25KB]
	給水装置〔設計・完成〕配管立面図	[PDFファイル／34KB]	[Wordファイル／24KB]
	給水装置〔設計・完成〕配管立面図（A3）	[PDFファイル／31KB]	[Wordファイル／25KB]
	給水装置完成断面図	[PDFファイル／33KB]	[Wordファイル／20KB]
（６）補修が完成したとき	補修完了届	[PDFファイル／83KB]	[Wordファイル／21KB]
（７）給水装置の所有者が県外のとき又はその者を変更するとき	代理人〔選定・変更〕届	[PDFファイル／58KB]	[Wordファイル／22KB]
（８）設備管理責任者を選定又は変更するとき	設備管理責任者〔選定・変更〕届	[PDFファイル／62KB]	[Wordファイル／23KB]
（９）給水装置の所有者を変更するとき	給水装置所有者名義変更届	[PDFファイル／62KB]	[Wordファイル／22KB]
（１０）給水装置を他の人に譲渡するとき	給水装置譲渡届	[PDFファイル／59KB]	[Wordファイル／22KB]
（１１）給水装置の権利を統合及び分割又は放棄するとき	給水装置権利〔統合・分割・放棄〕届（表裏様式） ※両面印刷を行ってご使用ください。	[PDFファイル／79KB]	[Wordファイル／27KB]
（１２）水道の使用を中止又は開始するとき	水道使用中止・使用開始届出書	[PDFファイル／63KB]	[Wordファイル／22KB]
（１３）臨時給水装置を設置するとき	臨時給水装置の設置に関する誓約書	[PDFファイル／64KB]	[Wordファイル／22KB]
（１４）他の者の給水装置を臨時的に使用するとき	給水装置臨時的使用承諾書	[PDFファイル／67KB]	[Wordファイル／22KB]
（１５）止水栓止工事を行うとき	止水栓止工事に関する誓約書	[PDFファイル／66KB]	[Wordファイル／22KB]
（１６）給水設備と接続するとき	給水設備との配管接続に関する誓約書	[PDFファイル／75KB]	[Wordファイル／27KB]
（１６）給水設備と接続するとき	給水設備構造材質確認届出書	[PDFファイル／110KB]	[Wordファイル／25KB]
（１７）増圧給水設備を設置するとき	増圧給水設備設置条件承諾書	[PDFファイル／69KB]	[Wordファイル／22KB]
（１８）活水器又は浄水器を設置するとき	管路活水器等設置条件承諾書	[PDFファイル／67KB]	[Wordファイル／22KB]
（１９）水道直結式スプリンクラー設備を設置するとき	水道直結式スプリンクラー設置条件承諾書	[PDFファイル／76KB]	[Wordファイル／22KB]
（２０）太陽熱利用給湯システムを設置するとき	太陽熱利用給湯システム設置条件承諾書	[PDFファイル／74KB]	[Wordファイル／22KB]
（２１）常設型ドライミスト発生装置を設置するとき	ドライ型ミスト発生装置設置条件承諾書	[PDFファイル／74KB]	[Wordファイル／22KB]
（２２）非常用貯水槽を設置するとき	耐震性非常用貯水槽設置条件承諾書	[PDFファイル／70KB]	[Wordファイル／22KB]
（２３）私設メーターを設置するとき	私設メーター設置条件承諾書	[PDFファイル／70KB]	[Wordファイル／23KB]
（２４）他の者の給水装置から分岐するとき又は土地を使用するとき	給水装置の分岐又は土地使用承諾書（表裏様式） ※両面印刷を行ってご使用ください。	[PDFファイル／89KB]	[Wordファイル／30KB]
（２５）階高が4階以上へ直結直圧給水するとき又は直結増圧給水するとき	4階以上の直結直圧方式給水又は直結増圧方式給水条件承諾書（表裏様式） ※両面印刷を行ってご使用ください。	[PDFファイル／110KB]	[Wordファイル／36KB]
（２６）既存高置水槽へ直結給水するとき	高置水槽への直結給水に関する誓約書	[PDFファイル／76KB]	[Wordファイル／21KB]
（２７）受水槽や高置水槽等を設置するとき	貯水槽容量計算書	[PDFファイル／137KB]	[Wordファイル／23KB]
（２７）受水槽や高置水槽等を設置するとき	貯水槽水道〔簡易専用水道・小規模貯水槽水道〕設置条件承諾書（表裏様式） ※両面印刷を行ってご使用ください。	[PDFファイル／87KB]	[Wordファイル／29KB]
（２８）受水槽を設置しないとき	受水槽を設置しないことに関する誓約書	[PDFファイル／47KB]	[Wordファイル／21KB]
（２９）受水槽や高置水槽以降に貸与メーターを希望するとき	貯水槽水道以降のメーター設置条件承諾書（表裏様式） ※両面印刷を行ってご使用ください。	[PDFファイル／138KB]	[Wordファイル／28KB]
（３０）私設給水幹線を新たに布設するとき	私設給水幹線の新設に関する誓約書（表裏様式） ※両面印刷を行ってご使用ください。	[PDFファイル／104KB]	[Wordファイル／26KB]
（３１）私設給水幹線からの分岐にあたって，出水不良等が懸念されるとき	出水不良等に関する誓約書	[PDFファイル／60KB]	[Wordファイル／22KB]
（３２）私設給水幹線からの給水をやめるとき	私設給水幹線の権利譲渡に関する誓約書	[PDFファイル／85KB]	[Wordファイル／22KB]
（３３）事前協議を行うとき	給水装置設計事前協議書	[PDFファイル／79KB]	[Wordファイル／24KB]
（３３）事前協議を行うとき	給水装置設計計画書	[PDFファイル／126KB]	[Wordファイル／23KB]
（３４）管理者の給水承諾書が必要なとき	開発事業等に伴う給水申請書	[PDFファイル／62KB]	[Wordファイル／24KB]
（３５）占用許可申請が必要なとき	占用許可申請等の手続に関する委任状	[PDFファイル／59KB]	[Wordファイル／26KB]
（３５）占用許可申請が必要なとき	申請手続チェックシート	[PDFファイル／280KB]	[Wordファイル／19KB]
（３６）工事で断水を伴うとき又はそのおそれがあるとき	断水等施工申請書兼断水施工伺	[PDFファイル／93KB]	[Wordファイル／25KB]
（３７）給水図面等の情報提供を希望するとき	給水図面等情報提供申込書	[PDFファイル／73KB]	[Wordファイル／27KB]
（３８）水道メーターの交付を受けるとき	水道メーター交付願・水道メーター交付伝票	[PDFファイル／94KB]	[Wordファイル／34KB]
（３８）水道メーターの交付を受けるとき	水道メーター交付伝票（指定工事事業者控え）	[PDFファイル／90KB]	[Wordファイル／26KB]
（３９）水道メーターを取り替えるとき	水道メーター取替願・水道メーター取替伝票	PDFファイル／91KB]	[Wordファイル／24KB]
（４０）水道メーターを撤去及び返却するとき	水道メーター返却届・水道メーター撤去伝票	[PDFファイル／89KB]	[Wordファイル／24KB]
（４１）宅地内の水道メーターまでの部分を修繕するとき	宅地内漏水修繕工事申込書	[PDFファイル／49KB]	[Wordファイル／20KB]
（４１）宅地内の水道メーターまでの部分を修繕するとき	宅地内漏水修繕工事報告書	[PDFファイル／31KB]	[Wordファイル／47KB]
（４２）指定給水装置工事事業者の指定を受けるとき	指定給水装置工事事業者指定申請書（表裏様式） ※両面印刷を行ってご使用ください。	[PDFファイル／63KB]	[Wordファイル／20KB]
	機械器具調書	[PDFファイル／50KB]	[Wordファイル／18KB]
	誓約書	[PDFファイル／53KB]	[Wordファイル／18KB]
（４３）指定給水装置工事事業者の指定事項を変更するとき	指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書	[PDFファイル／52KB]	[Wordファイル／19KB]
（４４）指定給水装置工事事業者としての事業を廃止・休止及び再開するとき	指定給水装置工事事業者〔廃止・休止・再開〕届出書	[PDFファイル／52KB]	[Wordファイル／19KB]
（４５）給水装置工事主任技術者を選任又は解任するとき	給水装置工事主任技術者選任・解任届出書	[PDFファイル／52KB]	[Wordファイル／22KB]
（４６）指定給水装置工事事業者証の再交付を受けるとき	指定給水装置工事事業者証再交付申請書	[PDFファイル／83KB]	[Wordファイル／19KB]
（４７）指定給水装置工事事業者の指定を更新するとき	指定給水装置工事事業者指定申請書	[PDFファイル／63KB]	[Wordファイル／20KB]
	機械器具調書	[PDFファイル／50KB]	[Wordファイル／18KB]
	誓約書	[PDFファイル／53KB]	[Wordファイル／18KB]
	指定給水装置工事事業者更新時確認調書	[PDFファイル／61KB]	[Wordファイル／19KB]
	給水装置工事主任技術者等の研修受講実績等確認調書	[PDFファイル／70KB]	[Wordファイル／18KB]
	技能者又は有資格者状況確認調書	[PDFファイル／99KB]	[Wordファイル／20KB]
（４８）指定給水装置工事事業者研修会を受講又は辞退するとき	三原市指定給水装置工事事業者研修会受講申込書	[PDFファイル／36KB]	[Wordファイル／18KB]
（４８）指定給水装置工事事業者研修会を受講又は辞退するとき	三原市指定給水装置工事事業者研修会受講辞退届出書	[PDFファイル／37KB]	[Wordファイル／22KB]