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給水装置関係様式(旧:令和2年3月31日まで)

更新日:2020年3月24日更新

旧様式(令和2年3月31日まで)
〔掲載期間:令和2年9月30日まで〕

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給水装置に関する申請用紙です。(給水装置工事申込書など)

    PDF Word/Excel
給水装置工事を申し込むとき (様式1-1号)「給水装置工事申込書」 給水装置工事申込書・PDF[PDFファイル/82KB] 給水装置工事申込書・Word[Wordファイル/55KB]
(様式1-2号)「給水装置設計配管図」 給水装置設計配管図・PDF[PDFファイル/15KB] 給水装置設計配管図・Word[Wordファイル/22KB]
(様式2号)「使用材料及び付近見取り図」 使用材料及び付近見取り図・PDF[PDFファイル/13KB] 使用材料及び付近見取り図・Word[Wordファイル/50KB]
(様式3-1号)「給水装置完成配管図」 給水装置完成配管図・PDF[PDFファイル/14KB] 給水装置完成配管図・Word[Wordファイル/21KB]
(様式3-2号)「アイソメ図」 アイソメ図・PDF[PDFファイル/12KB] アイソメ図・Word[Wordファイル/20KB]
(様式4号)「給水装置分岐・土地使用等同意書」 給水装置分岐・土地使用等同意書・PDF[PDFファイル/12KB] 給水装置分岐・土地使用等同意書・Word[Wordファイル/29KB]
(様式5-1号~様式5-4号)「確認書」 確認書・PDF[PDFファイル/16KB] 確認書・Word[Wordファイル/28KB]
(様式6号)「自家用給水設備接続許可願」 自家用給水設備接続許可願・PDF[PDFファイル/11KB] 自家用給水設備接続許可願・Word[Wordファイル/21KB]
(様式7号)「臨時給水装置設置誓約書」 臨時給水装置設置誓約書・PDF[PDFファイル/14KB] 臨時給水装置設置誓約書・Word[Wordファイル/21KB]
(様式8号)「誓約書」(給水幹線布設,止水栓止工事について) 誓約書(給水幹線布設,止水栓止工事について)・PDF[PDFファイル/11KB] 誓約書(給水幹線布設,止水栓止工事について)・Word[Wordファイル/21KB]
(様式9号)「給水装置工事申込事前協議書」(受水槽・併用方式,5戸以上,分岐40mm以上) 給紙装置工事申込事前協議書(受水槽・併用方式,5戸以上,分岐40mm以上)・PDF[PDFファイル/43KB] 給紙装置工事申込事前協議書(受水槽・併用方式,5戸以上,分岐40mm以上)・Word[Wordファイル/37KB]
(様式10号)「請書」(貯水槽水道の各戸検針,各戸徴収を希望のとき) 請書(貯水槽水道の各戸検針,各戸徴収を希望のとき)・PDF[PDFファイル/19KB] 請書(貯水槽水道の各戸検針,各戸徴収を希望のとき)・Word[Wordファイル/43KB]
設備管理責任者を決めたとき (様式11号)「設備責任者選定〔変更〕届」 設備責任者選定〔変更〕届・PDF[PDFファイル/8.6KB] 設備責任者選定〔変更〕届・Word[Wordファイル/21KB]
給水装置所有者が市外のとき (様式12号)「代理人選定〔変更〕届」 代理人選定〔変更〕届・PDF[PDFファイル/15KB] 代理人選定〔変更〕届・Word[Wordファイル/21KB]
共有給水装置の代表者を決めたとき (様式13号)「管理人選定〔変更〕届」 管理人選定〔変更〕届・PDF[PDFファイル/14KB] 管理人選定〔変更〕届・Word[Wordファイル/22KB]
給水装置工事申込を取り消すとき (様式14号)「給水装置工事申し込みの取消願」 給水装置工事申し込みの取消願・PDF[PDFファイル/30KB] 給水装置工事申し込みの取消願・Word[Wordファイル/36KB]
給水装置所有者が変わったとき (様式15号)「給水装置所有者名義変更届」 給水装置所有者名義変更届・PDF[PDFファイル/36KB] 給水装置所有者名義変更届・Word[Wordファイル/39KB]
分岐工事をするとき (様式16号)「分岐工事着手届」 分岐工事着手届・PDF[PDFファイル/44KB] 分岐工事着手届・Word[Wordファイル/32KB]
工事で断水するとき 「配水管等施工申請書」 配水管等施工申請書・pdf[PDFファイル/24KB] 配水管等施工申請書・word[Wordファイル/32KB]
給水装置工事が完成したとき (様式17号)「給水装置工事検査願」 給水装置工事検査願・PDF[PDFファイル/14KB] 給水装置工事検査願・Word[Wordファイル/25KB]
水道メーターの交付を受けるとき (様式18号)「水道メーター交付願」 水道メーター交付願・PDF[PDFファイル/35KB] 水道メーター交付願・Word[Wordファイル/38KB]
水道メーターを取り替えるとき (様式19号)「水道メーター取替願」 水道メーター取替願・PDF[PDFファイル/32KB] 水道メーター取替願・Word[Wordファイル/30KB]
水道メーターを返却するとき (様式20号)「水道メーター返却届」 水道メーター返却届・PDF[PDFファイル/30KB] 水道メーター返却届・Word[Wordファイル/37KB]
水道直結式スプリンクラー設備を設置するとき (様式22号)「水道直結式スプリンクラー設備設置条件承諾書」 水道直結式スプリンクラー設備設置条件承諾書・PDF[PDFファイル/89KB] 水道直結式スプリンクラー設備設置条件承諾書・Word[Wordファイル/30KB]
水道の使用を中止または開始するとき 「水道使用中止・使用開始届出書」 水道使用中止・使用開始届出書・PDF[PDFファイル/92KB] 水道使用中止・使用開始届出書・Word[Wordファイル/20KB]
水道の使用を廃止しようとするとき 「給水装置放棄(廃栓)届」 給水装置放棄(廃栓)届・PDF[PDFファイル/32KB] 給水装置放棄(廃栓)届・Word[Wordファイル/43KB]
4・5階へ直結給水するとき または既存建物の直結給水への切替をするとき (様式2-1号)「直結給水事前協議申請書」 直結給水事前協議書申請書・PDF[PDFファイル/53KB] 直結給水事前協議書申請書・Word[Wordファイル/28KB]
(様式2-3-1号~様式2-3-4号)「給水設計協議確認書」 給水設計協議確認書・PDF[PDFファイル/92KB] 給水設計協議確認書・Word[Wordファイル/38KB]
(様式2-5号)「受水槽以下の給水設備接続許可願」 受水槽以下の給水設備接続許可願・PDF[PDFファイル/40KB] 受水槽以下の給水設備接続許可願・Word[Wordファイル/29KB]
給水図面(給水台帳)等の情報提供を受けたとき 「給水図面等情報提供申込書
及び同意書」
給水図面等情報提供申込書及び同意書・PDF[PDFファイル/101KB] 給水図面等情報提供申込書及び同意書・Word[Wordファイル/22KB]
宅地内の水道メーターまでの部分を修繕するとき 「宅地内漏水修繕工事申込書」 宅地内漏水修繕工事申込書・PDF[PDFファイル/95KB] 宅地内漏水修繕工事申込書・Word[Wordファイル/62KB]
「宅地内漏水修繕工事報告書」 宅地内漏水修繕工事報告書・PDF[PDFファイル/114KB] 宅地内漏水修繕工事報告書・Word[Wordファイル/46KB]
指定給水装置工事事業者の指定を受けるとき 「三原市指定給水装置工事事業者(各種届出等のご案内)」 三原市指定給水装置工事事業者(各種届出等のご案内)・PDF[PDFファイル/174KB]
「機械器具調書」 機械器具調書・PDF[PDFファイル/53KB] 機械器具調書・Word[Wordファイル/30KB]
「指定給水装置工事事業者指定申請書」 指定給水装置工事事業者指定申請書・PDF[PDFファイル/72KB] 指定給水装置工事事業者指定申請書・Word[Wordファイル/52KB]
「誓約書」 誓約書・PDF[PDFファイル/53KB] 誓約書・Word[Wordファイル/29KB]
「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書・PDF[PDFファイル/61KB] 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書・Word[Wordファイル/54KB]
「指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書」 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書・PDF[PDFファイル/54KB] 指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書・Word[Wordファイル/35KB]
「指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書」 指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書・PDF[PDFファイル/57KB] 指定給水装置工事事業者 廃止・休止・再開 届出書・Word[Wordファイル/55KB]

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