建設改良工事関係様式（令和4年3月31日以前の契約分）

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更新日：2022年4月1日更新

水道工事共通仕様書による建設改良工事様式です。（令和４年3月31日以前の契約分）

	様式
入札関係様式	（入1）「入札書」[PDFファイル／25KB] （入1）「入札書」[Wordファイル／15KB]
（入2）「委任状」[PDFファイル／25KB] （入2）「委任状」[Wordファイル／15KB]
（入3）「見積書」[PDFファイル／22KB] （入3）「見積書」[Wordファイル／15KB]
（入4）「辞退届」[PDFファイル／22KB] （入4）「辞退届」[Wordファイル／15KB]
契約約款関係様式	（款1）「請負代金内訳書（第３条関係）」[PDFファイル／34KB] （款1）「請負代金内訳書（第３条関係）」[Wordファイル／18KB]
（款2）「当初（変更）工程表（第３条関係）」[PDFファイル／40KB] （款2）「当初（変更）工程表（第３条関係）」[Wordファイル／24KB]
（款3）「下請負人一覧表（第７条関係）」[PDFファイル／36KB] （款3）「下請負人一覧表（第７条関係）」[Excelファイル／15KB]
（款4）「一部下請理由書（第７条関係）」[PDFファイル／39KB] （款4）「一部下請理由書（第７条関係）」[Wordファイル／15KB]
（款5）「実務経歴書（第７条，第10条関係）」[PDFファイル／69KB] （款5）「実務経歴書（第７条，第10条関係）」[Wordファイル／18KB]
（款6）「現場代理人及び主任技術者等指名（変更）届（第10条関係）」[PDFファイル／2.4MB] （款6）「現場代理人及び主任技術者等指名（変更）届（第10条関係）」[Wordファイル／19KB]
（款7）「誓約書（配置技術者の専任）（第10条関係）」[PDFファイル／33KB] （款7）「誓約書（配置技術者の専任）（第10条関係）」[Wordファイル／15KB]
（款8）「誓約書（配置技術者の兼務）（第10条関係）」[PDFファイル／53KB] （款8）「誓約書（配置技術者の兼務）（第10条関係）」[Wordファイル／19KB]
（款9）「誓約書（下請負金額の制限）（第10条関係）」[PDFファイル／31KB] （款9）「誓約書（下請負金額の制限）（第10条関係）」[Wordファイル／15KB]
（款10）「工事履行報告書（第11条関係）」 [PDFファイル／19KB] （款10）「工事履行報告書（第11条関係）」[Wordファイル／16KB]
（款11）「材料確認書（第13条関係）」[PDFファイル／33KB] （款11）「材料確認書（第13条関係）」[Wordファイル／23KB]
（款12）「立会書（第14条関係）」 [PDFファイル／26KB] （款12）「立会書（第14条関係）」 [Excelファイル／16KB]
（款13）「支給品受領書（第15条関係）」[PDFファイル／24KB] （款13）「支給品受領書（第15条関係）」[Wordファイル／19KB]
（款14）「支給品精算書（第15条関係）」[PDFファイル／32KB] （款14）「支給品精算書（第15条関係）」[Wordファイル／19KB]
（款15）「貸与品借用（返納）書（第15条関係）」[PDFファイル／29KB] （款15）「貸与品借用（返納）書（第15条関係）」[Wordファイル／16KB]
（款16）「貸与品・支給品亡失き損報告書（第15条関係）」[PDFファイル／38KB] （款16）「貸与品・支給品亡失き損報告書（第15条関係）」[Wordファイル／19KB]
（款17）「設計図書の照査に関する確認書（第18条関係）」[PDFファイル／62KB] （款17）「設計図書の照査に関する確認書（第18条関係）」[Wordファイル／17KB]
（款18）「確認依頼書（第18条関係）」[PDFファイル／28KB] （款18）「確認依頼書（第18条関係）」[Wordファイル／16KB]
（款19）「工事内容変更通知書（第19条，第20条，第41条関係）」 [PDFファイル／83KB] （款19）「工事内容変更通知書（第19条，第20条，第41条関係）」 [Wordファイル／18KB]
（款20）「工期延長（短縮）申請書（第22条，第23条関係）」 [PDFファイル／43KB] （款20）「工期延長（短縮）申請書（第22条，第23条関係）」 [Wordファイル／16KB]
（款21）「変更協議に係る承諾書（第24条，第25条関係）」 [PDFファイル／67KB] （款21）「変更協議に係る承諾書（第24条，第25条関係）」 [Wordファイル／16KB]
（款22）「賃金または物価変動・工事材料価格の変動・特別な事情に基づく請負代金額の変更について（協議）（第26条関係）」 [PDFファイル／99KB] （款22）「賃金または物価変動・工事材料価格の変動・特別な事情に基づく請負代金額の変更について（協議）（第26条関係）」 [Wordファイル／20KB]
（款23）「賃金または物価変動・工事材料価格の変動・特別な事情に基づく請負代金額の変更請求について（第26条関係）」 [PDFファイル／113KB] （款23）「賃金または物価変動・工事材料価格の変動・特別な事情に基づく請負代金額の変更請求について（第26条関係）」 [Wordファイル／18KB]
（款24）「天災その他の不可抗力による損害の通知について（第30条関係）」 [PDFファイル／90KB] （款24）「天災その他の不可抗力による損害の通知について（第30条関係）」 [Wordファイル／17KB]
（款25）「変更協議に係る承諾書（第31条関係）」 [PDFファイル／65KB] （款25）「変更協議に係る承諾書（第31条関係）」 [Wordファイル／16KB]
（款26）「完成届（第32条関係）」 [PDFファイル／64KB] （款26）「完成届（第32条関係）」 [Wordファイル／20KB]
（款27）「引渡書（第32条関係）」 [PDFファイル／63KB] （款27）「引渡書（第32条関係）」 [Wordファイル／17KB]
（款28）「修補完了通知書（第32条，第39条関係）」 [PDFファイル／42KB] （款28）「修補完了通知書（第32条，第39条関係）」 [Wordファイル／18KB]
（款29）「請求書（第33条，第35条，第38条関係）」 [PDFファイル／106KB] （款29）「請求書（第33条，第35条，第38条関係）」 [Wordファイル／19KB]
（款30）「部分使用承諾書（第34条関係）」 [PDFファイル／64KB] （款30）「部分使用承諾書（第34条関係）」 [Wordファイル／17KB]
（款31）「中間前金払認定請求書（第35条関係）」 [PDFファイル／93KB] （款31）「中間前金払認定請求書（第35条関係）」 [Wordファイル／22KB]
（款32）「中間前金払工事履行報告書（第35条関係）」 [PDFファイル／87KB] （款32）「中間前金払工事履行報告書（第35条関係）」 [Wordファイル／21KB]
（款33）「請負工事出来形検査要求書（第38条関係）」 [PDFファイル／85KB] （款33）「請負工事出来形検査要求書（第38条関係）」 [Wordファイル／18KB]
（款34）「協議に係る承諾書（第38条，第39条関係）」 [PDFファイル／65KB] （款34）「協議に係る承諾書（第38条，第39条関係）」 [Wordファイル／17KB]
契約関係様式	（契1）「着手届」[PDFファイル／26KB] （契1）「着手届」[Wordファイル／16KB]
（契2）「着手届（請負金額3,500万円以上）」[PDFファイル／27KB] （契2）「着手届（請負金額3,500万円以上）」[Wordファイル／16KB]
（契3）「現場代理人・主任技術者等の兼務届出書」[PDFファイル／128KB] （契3）「現場代理人・主任技術者等の兼務届出書」[Wordファイル／24KB]
（契4）「専任配置の免除に係る現場代理人・主任技術者等の兼務申請書」[PDFファイル／143KB] （契4）「専任配置の免除に係る現場代理人・主任技術者等の兼務申請書」[Wordファイル／30KB]
（契5）「工事管理状況報告書」[PDFファイル／76KB] （契5）「工事管理状況報告書」[Wordファイル／21KB]
（契6）「建設業退職金共済証紙の購入状況報告書」[PDFファイル／29KB] （契6）「建設業退職金共済証紙の購入状況報告書」[Wordファイル／15KB]
（契7）「建設業退職金共済制度に係る発注者用掛金収納書を提出できない理由書」[PDFファイル／207KB] （契7）「建設業退職金共済制度に係る発注者用掛金収納書を提出できない理由書」[Wordファイル／16KB]
（契8）「苦情処理報告書（様式2）」[PDFファイル／58KB] （契8）「苦情処理報告書（様式2）」[Wordファイル／20KB]
（契9）「工事事件事故報告書（様式3）」[PDFファイル／79KB] （契9）「工事事件事故報告書（様式3）」[Wordファイル／21KB]
（契10）「官公庁の休日・夜間等の作業届」[PDFファイル／35KB] （契10）「官公庁の休日・夜間等の作業届」[Wordファイル／17KB]
（契11）「工事成績評定に関する説明依頼書」[PDFファイル／49KB] （契11）「工事成績評定に関する説明依頼書」[Wordファイル／19KB]
（契12）「配置配管技能者選任届」[PDFファイル／43KB] （契12）「配置配管技能者選任届」[Wordファイル／59KB]
（契13）「雇用配管技能者変更届」[PDFファイル／34KB] （契13）「雇用配管技能者変更届」[Wordファイル／59KB]
（契14）「修補完了通知書」[PDFファイル／45KB] （契14）「修補完了通知書」[Wordファイル／38KB]
工事施工関係様式	（施1）「工事に使用する資材承認願」[PDFファイル／27KB] （施1）「工事に使用する資材承認願」[Excelファイル／240KB]
（施2）「資材承認一覧表」 [PDFファイル／345KB] （施2）「資材承認一覧表」 [Excelファイル／1.46MB]
（施3）「主要資材購入先名簿」[PDFファイル／34KB] （施3）「主要資材購入先名簿」[Wordファイル／17KB]
（施4）「市外業者を主要資材の購入先とする理由書」[PDFファイル／32KB] （施4）「市外業者を主要資材の購入先とする理由書」[Wordファイル／17KB]
（施5）「工事打合せ簿」[PDFファイル／44KB] （施5）「工事打合せ簿」[Wordファイル／21KB]
（施6）「段階確認書」[PDFファイル／29KB] （施6）「段階確認書」[Excelファイル／16KB]
（施13）「工事日報」[PDFファイル／51KB] （施13）「工事日報」[Excelファイル／20KB]
（施14）「断水工事事前協議書」[PDFファイル／31KB] （施14）「断水工事事前協議書」[Wordファイル／16KB]
（施15）「弁栓類台帳」[PDFファイル／32KB] （施15）「弁栓類台帳」[Excelファイル／13KB]
（施16）「工事写真帳（表紙）」[PDFファイル／21KB] （施16）「工事写真帳（表紙）」[Wordファイル／15KB]
（施17）「給水装置工事一覧表（水道部発注工事）」[PDFファイル／25KB] （施17）「給水装置工事一覧表（水道部発注工事）」[Excelファイル／20KB]
（施18）「使用材料及び付近見取図・給水装置完成配管図（水道部発注工事）」 [PDFファイル／131KB] （施18）「使用材料及び付近見取図・給水装置完成配管図（水道部発注工事）」 [Excelファイル／24KB] 記載例 [PDFファイル／249KB]
（施19）「地下埋設物占用者間協議書」[PDFファイル／31KB] （施19）「地下埋設物占用者間協議書」[Wordファイル／17KB]
（施20）「移設工事協議書」[PDFファイル／34KB] （施20）「移設工事協議書」[Wordファイル／18KB]
【令和２年３月３１日まで】（施21）「断水施工伺・配水管等施工申請書」[PDFファイル／53KB] （施21）「断水施工伺・配水管等施工申請書」[Wordファイル／19KB]
【令和２年４月１日から】（施21）「断水等施工申請書・断水施工伺」 [PDFファイル／93KB] （施21）「断水等施工申請書・断水施工伺」 [Wordファイル／25KB]
施工管理関係様式	（管1）「GX形継手チェックシート（直管・P-Link）」[PDFファイル／152KB] （管1）「GX形継手チェックシート（直管・P-Link）」[Excelファイル／137KB]
（管2）「GX形継手チェックシート（異形管・G-Link）」[PDFファイル／180KB] （管2）「GX形継手チェックシート（異形管・G-Link）」[Excelファイル／141KB]
（管3）「GX形継ぎ輪チェックシート」[PDFファイル／163KB] （管3）「GX形継ぎ輪チェックシート」[Excelファイル／140KB]
（管4）「NS形継手チェックシート（φ75mm～φ250mm）」[PDFファイル／68KB] （管4）「NS形継手チェックシート（φ75mm～φ250mm）」[Excelファイル／88KB]
（管5）「NS形継手チェックシート（φ300mm～φ450mm）」[PDFファイル／77KB] （管5）「NS形継手チェックシート（φ300mm～φ450mm）」[Excelファイル／89KB]
（管6）「NS形継ぎ輪チェックシート（φ75mm～φ450mm）」[PDFファイル／56KB] （管6）「NS形継ぎ輪チェックシート（φ75mm～φ450mm）」[Excelファイル／52KB]
（管7）「S50形継手チェックシート（直管・挿し口突部有り）」[PDFファイル／179KB] （管7）「S50形継手チェックシート（直管・挿し口突部有り）」[Excelファイル／191KB]
（管8）「S50形継手チェックシート（異形管・切管）」[PDFファイル／147KB] （管8）「S50形継手チェックシート（異形管・切管）」[Excelファイル／186KB]
（管9）「S50形継ぎ輪チェックシート」[PDFファイル／161KB] （管9）「S50形継ぎ輪チェックシート」[Excelファイル／169KB]
（管10）「K形継手チェックシート」[PDFファイル／155KB] （管10）「K形継手チェックシート」[Excelファイル／167KB]
（管11）「大平面座形フランジ継手チェックシート」[PDFファイル／70KB] （管11）「大平面座形フランジ継手チェックシート」[Excelファイル／117KB]
（管12）「溝形フランジ継手チェックシート（メタルタッチの場合）」[PDFファイル／352KB] （管12）「溝形フランジ継手チェックシート（メタルタッチの場合）」[Excelファイル／38KB]
（管13）「溝形フランジ継手チェックシート（メタルタッチでない場合）」[PDFファイル／390KB] （管13）「溝形フランジ継手チェックシート（メタルタッチでない場合）」[Excelファイル／129KB]
（管14）「大平面座・溝形兼用フランジ継手チェックシート（ステンレス入り）」[PDFファイル／255KB] （管14）「大平面座・溝形兼用フランジ継手チェックシート（ステンレス入り）」[Excelファイル／294KB]
（管15）「離脱防止継手チェックシート（GX形継輪用）」[PDFファイル／351KB] （管15）「離脱防止継手チェックシート（GX形継輪用）」[Excelファイル／329KB]
（管16）「離脱防止継手チェックシート（NS形継輪用）」[PDFファイル／281KB] （管16）「離脱防止継手チェックシート（NS形継輪用）」[Excelファイル／297KB]
（管17）「離脱防止継手チェックシート（K形用・全周型）」[PDFファイル／222KB] （管17）「離脱防止継手チェックシート（K形用・全周型）」[Excelファイル／218KB]
（管18）「ポリ管用継手チェックシート（EF接合の場合）」[PDFファイル／121KB] （管18）「ポリ管用継手チェックシート（EF接合の場合）」[Excelファイル／110KB]
（管19）「ポリ管用継手チェックシート（メカニカル接合の場合）」[PDFファイル／214KB] （管19）「ポリ管用継手チェックシート（メカニカル接合の場合）」[Excelファイル／462KB]
（管20）「ポリ管用継手チェックシート（離脱防止付メカニカル接合の場合）」[PDFファイル／228KB] （管20）「ポリ管用継手チェックシート（離脱防止付メカニカル接合の場合）」[Excelファイル／672KB]
（管21）「不断水Ｔ字管継手チェックシート」[PDFファイル／123KB] （管21）「不断水Ｔ字管継手チェックシート」[Excelファイル／137KB]
（管22）「鋼管現場溶接部継手チェックシート（V形内開先の場合）」[PDFファイル／75KB] （管22）「鋼管現場溶接部継手チェックシート（V形内開先の場合）」[Excelファイル／42KB]
（管23）「鋼管現場溶接部継手チェックシート（X形開先の場合）」[PDFファイル／75KB] （管23）「鋼管現場溶接部継手チェックシート（X形開先の場合）」[Excelファイル／43KB]
（管24）「鋼管現場溶接部継手チェックシート（V形外開先の場合）」[PDFファイル／72KB] （管24）「鋼管現場溶接部継手チェックシート（V形外開先の場合）」[Excelファイル／40KB]
（管25）「鋼管現場溶接部塗覆装チェックシート」[PDFファイル／100KB] （管25）「鋼管現場溶接部塗覆装チェックシート」[Excelファイル／87KB]
（管26）「ねじ式弁筺・鉄蓋及びボックスの施工チェックシート」[PDFファイル／111KB] （管26）「ねじ式弁筺・鉄蓋及びボックスの施工チェックシート」[Excelファイル／215KB]
（管27）「鉄蓋及びボックスの施工チェックシート（空気弁用・消火栓用の場合）」[PDFファイル／272KB] （管27）「鉄蓋及びボックスの施工チェックシート（空気弁用・消火栓用の場合）」[Excelファイル／188KB]
（管28）「仕切弁の施工チェックシート（フランジ形式の場合）」[PDFファイル／251KB] （管28）「仕切弁の施工チェックシート（フランジ形式の場合）」[Excelファイル／184KB]
（管29）「鉄筋ガス圧接超音波探傷検査記録」[PDFファイル／26KB] （管29）「鉄筋ガス圧接超音波探傷検査記録」[Excelファイル／12KB]
（管30）「放射線透過試験記録書」[PDFファイル／36KB] （管30）「放射線透過試験記録書」[Excelファイル／15KB]
（管31）「浸透探傷試験記録書」[PDFファイル／34KB] （管31）「浸透探傷試験記録書」[Excelファイル／16KB]
（管32）「テストハンマーによる強度推定調査結果」[PDFファイル／45KB] （管32）「テストハンマーによる強度推定調査結果」[Excelファイル／32KB]
（管33）「被塗装面検査記録」[PDFファイル／49KB] （管33）「被塗装面検査記録」[Excelファイル／20KB]
（管34）「塗膜面検査記録」[PDFファイル／30KB] （管34）「塗膜面検査記録」[Excelファイル／21KB]
建設副産物関係様式	（産1）「法第12条第１項に基づく書面（建設リサイクル法第12条関係）」[PDFファイル／41KB] （産1）「法第12条第１項に基づく書面（建設リサイクル法第12条関係）」[Wordファイル／18KB]
（産2）「分別解体等の計画等（建設リサイクル法第12条関係）」[PDFファイル／77KB] （産2）「分別解体等の計画等（建設リサイクル法第12条関係）」[Excelファイル／37KB]
（産3）「法第13条及び省令第4条に基づく書面（建設リサイクル法第13条関係）」[PDFファイル／63KB] （産3）「法第13条及び省令第4条に基づく書面（建設リサイクル法第13条関係）」[Wordファイル／30KB]
（産4）「別紙（建設リサイクル法第13条関係）」[PDFファイル／31KB] （産4）「別紙（建設リサイクル法第13条関係）」[Wordファイル／19KB]
（産5）「（変更）分別解体等の計画等（建設リサイクル法第12条関係）」[PDFファイル／78KB] （産5）「（変更）分別解体等の計画等（建設リサイクル法第12条関係）」[Excelファイル／38KB]
（産6）「（変更）法第13条及び省令第4条に基づく書面（建設リサイクル法第13条関係）」[PDFファイル／655KB] （産6）「（変更）法第13条及び省令第4条に基づく書面（建設リサイクル法第13条関係）」[Wordファイル／31KB]
（産7）「再生資源利用計画書（実施書）」 [PDFファイル／265KB] （産7）「再生資源利用計画書（実施書）」 [Excelファイル／51KB]
（産8）「再生資源利用促進計画書（実施書）」[PDFファイル／104KB] （産8）「再生資源利用促進計画書（実施書）」[Excelファイル／48KB]
維持管理関係様式	（維1）「仕切弁チェックシート」[PDFファイル／285KB] （維1）「仕切弁チェックシート」[Excelファイル／299KB]
（維2）「ソフトシール仕切弁チェックシート」[PDFファイル／326KB] （維2）「ソフトシール仕切弁チェックシート」[Excelファイル／335KB]
（維3）「バタフライ弁チェックシート」[PDFファイル／203KB] （維3）「バタフライ弁チェックシート」[Excelファイル／384KB]
（維4）「空気弁チェックシート」[PDFファイル／174KB] （維4）「空気弁チェックシート」[Excelファイル／194KB]
（維5）「補修弁チェックシート」[PDFファイル／292KB] （維5）「補修弁チェックシート」[Excelファイル／296KB]
（維6）「消火栓チェックシート」[PDFファイル／281KB] （維6）「消火栓チェックシート」[Excelファイル／280KB]
（維7）「水管橋等チェックシート（主に構造部材）」[PDFファイル／47KB] （維7）「水管橋等チェックシート（主に構造部材）」[Excelファイル／26KB]
（維8）「水管橋等外面塗装劣化診断シート」[PDFファイル／44KB] （維8）「水管橋等外面塗装劣化診断シート」[Excelファイル／24KB]
その他	工事提出・提示書類及び決裁一覧表[PDFファイル／171KB]

様式

入札関係様式

（入1）「入札書」[PDFファイル／25KB]

（入1）「入札書」[Wordファイル／15KB]

（入2）「委任状」[PDFファイル／25KB]

（入2）「委任状」[Wordファイル／15KB]

（入3）「見積書」[PDFファイル／22KB]

（入3）「見積書」[Wordファイル／15KB]

（入4）「辞退届」[PDFファイル／22KB]

（入4）「辞退届」[Wordファイル／15KB]

契約約款関係様式

（款1）「請負代金内訳書（第３条関係）」[PDFファイル／34KB]